Artroskopowe leczenie niestabilności barku

Artroskopowe leczenie niestabilności barku- charakterystyka

Kończyna górna człowieka ma za zadanie zapewnić mu jak największe zdolności manualne i motoryczne. Codzienne czynności takie jak podnoszenie różnych przedmiotów, unoszenie rąk nad głowę czy po prostu różne elementy zwykłego funkcjonowania nie byłyby możliwe, gdyby nie wyjątkowa struktura stawu barkowego. To potoczne określenie odnosi się najczęściej do anatomicznej struktury jaką jest obręcz barkowa lub bezpośrednio do jednego ze stawów budujących wspomnianą obręcz – stawu ramiennego. Staw ten posiada kilkuelementową budowę.

Główkę stawową stanowi głowa kości ramiennej. Na panewkę składa się płytkie wydrążenie stawowe łopatki oraz obrąbek stawowy – włóknista struktura, której funkcją jest pogłębienie panewki, co z kolei zapewnia większą stabilność. W przeciwieństwie do innych dużych stawów, które posiadają głębokie, kostne panewki staw ramienny, by zapewniać jak największy zakres ruchu nie może być ograniczony sztywnymi (kostnymi) elementami. Poza obrębkiem stawowym całą strukturą stabilizują mięśnie oraz więzadła biernie wzmacniające torebkę stawową. Przed uszkodzeniami wynikającymi z tarcia poszczególnych elementów obręczy barkowej staw chronią kaletki maziowe.

Mimo skomplikowanej budowy, która rekompensuje obecność płytkiej panewki kostnej często dochodzi do występowania tak zwanej niestabilności barkowej. Termin ten określa sytuację, w której głowa kości stawowej nie jest poprawnie stabilizowana w panewce. Za jej rozwój odpowiadają najczęściej stany, w których diagnozujemy nadmierną wiotkość torebki stawowej albo urazy doprowadzające do uszkodzenia obrąbka stawowego. To właśnie w przypadkach uszkodzenia obrąbka artroskopowe leczenie niestabilności barku jest metodą z wyboru.

Do jego uszkodzenia mogą doprowadzić:

• zwichnięcie stawu – powstałe w wyniku wykonania niefizjologicznego ruchu w obrębie stawu ramiennego. Sam patomechanizm urazu polega najczęściej na przemieszczeniu się głowy kości ramiennej ku przodowi i ku dołowi względem panewki stawowej. Taka sytuacja ma miejsce, na przykład podczas upadków, gdy kończyna górna jest przywiedziona do tułowia oraz zrotowana do wewnątrz.
• nadmierna, forsowna aktywność sportowa – mowa tutaj o wszystkich sportach, podczas uprawiania których w nadmiernym sposób obciążamy obręcz barkową. Zaliczamy tutaj głównie takie dyscypliny jak: tenis ziemny, golf czy podnoszenie ciężarów.
• choroby tkanki łącznej – stany patologiczne, które powodują osłabienie włóknistej struktury stabilizującej staw.
• uszkodzenie więzadeł lub mięśni otaczających torebkę stawową
• predyspozycje genetyczne oraz różnego rodzaju odmienności anatomiczne budowy stawu
• choroby nowotworowe – najczęściej mięsaki złośliwe, takie jak osteosarcoma. W takim wypadku niestabilność barkowa może być pierwszym objawem rozwijającej się groźnej i podstępnej choroby nowotworowej. Tego typu podejrzenie dotyczy przede wszystkim młodych pacjentów, którzy nie doznali kontuzji w obrębie obręczy barkowej.

Sama niestabilność barkowa objawia się najczęściej w dość charakterystyczny sposób. Chorzy niemal zawsze zgłaszają obecność urazu w przeszłości. Może to być okres nawet kilku lat wstecz! Poza tym pojawia się subiektywne uczucie niestabilności w barku. Pacjenci mówią o uczuciu „oderwania się ramienia od tułowia”. Jest to niezwykle charakterystyczne stwierdzenie, które stanowi dla lekarza ortopedy jednoznaczna informację.

Poza tym występuje:

• ból o różnym stopniu nasilenia, pojawiający się najczęściej podczas wykonywania konkretnych ruchów, takich jak podnoszenie rąk nad głowę
• osłabienie kończyny w różnym stopniu. Zależy ono przede wszystkim od stopnia oderwania się obrąbka stawowego od panewki kostnej. W skrajnych przypadkach pacjenci nie są w stanie odwieść kończyny od tułowia
• ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym oraz obawa przed wykonywaniem ruchów w jego obrębie, które podobnie jak osłabienie siły mięśniowej często korelują ze stopniem uszkodzenia stawu
• powtarzalne, nawracające zwichnięcia stawu – w przypadkach, gdy nie występują ograniczenia ruchomości często dochodzi do występowania nawrotowych zwichnięć.

W przypadku podejrzenia niestabilności stawu ramiennego przed podjęciem decyzji o ewentualnym artroskopowym leczeniu niestabilności barku, niezbędne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki. Poza zebraniem dokładnego wywiadu chorobowego, którego najważniejszym punktem jest często uraz w przeszłości, ortopeda wykona szereg badań przedmiotowych i obrazowych. Mowa tu przede wszystkim o badaniu ruchomości w obrębie obręczy barkowej, dokładnej ocenie siły mięśniowej oraz wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego stawu. W bardziej skomplikowanych i niejednoznacznych przypadkach niezbędne może okazać się wykonanie badania tomografii komputerowej. Dopiero po postawieniu rozpoznania niestabilności barkowej lekarz podejmuje decyzję o wyborze odpowiedniej metody leczenia. Aktualnie wydaje się, że najlepszym sposobem jest artroskopowe leczenie niestabilności barkowej. Samo określenie „artroskopia” oznacza zabieg w obrębie stawu, w trakcie którego lekarz wykonuje drobne nacięcia w okolicznej skórze, przez które wprowadza się artroskop. Jest to urządzenie przypominające kaniulę, które posiada źródło światła oraz kamerę. W ten sposób lekarz otrzymuje dokładny obraz wnętrza stawu, co stanowi pierwszy etap każdej artroskopii, czyli artroskopię diagnostyczną. Następnie, po dokładnej ocenie pola operacyjnego, struktury stawowej, skali ewentualnego uszkodzenia, lekarz może przejść do drugiego etapu, czyli artroskopii leczniczej. Przez kolejne nacięcia wprowadzane są narzędzia chirurgiczne, którymi operuje.

Artroskopowe leczenie niestabilności barku- korzyści

Artroskopowe leczenie niestabilności barkowej jest nowoczesną procedurą, która w wielu przypadkach jest w stanie uchronić pacjenta przed koniecznością wykonania operacji klasycznej. Pozwala to przede wszystkim na uniknięcie groźnych powikłań, które mają miejsce podczas preparowania stawu metodą otwartą. Unikamy znacznej traumatyzacji. Zmniejsza to ryzyko uszkodzenia naczyń tętniczych czy żylnych (w okolicy stawu ramiennego przebiega tętnica ramienna – jedna z największych tętnic w organizmie człowieka). Znacząco redukujemy również szanse na zniszczenie struktur nerwowych. Mowa tu przede wszystkim o splocie barkowym. Jest on odpowiedzialny za unerwienie czuciowe oraz ruchowe całej kończyny górnej! W przypadku jego uszkodzenia dochodzić może do całkowitego porażenia kończyny. Jego uszkodzenie w przypadku wykonywania artroskopii jest praktycznie niemożliwe.

Kolejne zalety artroskopowego leczenia niestabilności barkowej wiążą się małym obciążeniem dla organizmu, jakie stanowi sam zabieg. Ze względu na brak konieczności wykonywania znieczulenia ogólnego, metoda ta może być wykorzystywana w przypadku osób posiadających obciążenia kardiologiczne czy po prostu osób starszych ze zmniejszoną wydolnością serca. Niezaprzeczalną zaletą jest również krótki czas trwania samej procedury oraz krótki okres hospitalizacji. Pacjenci zwykle następnego dnia po zabiegu opuszczają szpital. Dla porównania metoda klasyczna wiąże się z bardzo długim okresem hospitalizacji, sięgającym tygodni i co z tego wynika znacznie większym ryzykiem wystąpienia infekcji czy zakrzepicy. Nie należy również zapominać o dużej wartości diagnostycznej. W przypadku, gdy badania obrazowe nie dają nam jednoznacznego obrazu i lekarz ortopeda nie ma pewności czy doszło na przykład do uszkodzenia obrąbka stawowego, po ocenie z wykorzystaniem artroskopu, można odstąpić od zabiegu. Pacjenci w takiej sytuacji odczuwają wtedy wyłącznie dyskomfort związany z obecnością nacięć na skórze.

Wskazania do wykonania zabiegu

Artroskopowe leczenie niestabilności barku jest wskazane w każdym przypadku stwierdzenia niestabilności barkowej wynikającej z uszkodzenia obrąbka stawowego, która utrudnia choremu codzienne funkcjonowanie, powoduje znaczne objawy bólowe lub występują częste nawroty zwichnięć barku. Inne wskazania do artroskopii stawu barkowego stanowią:

• uszkodzenie pierścienia rotatorów
• zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego
• przewlekłe zapalenie w obrębie stawu
• zespół bólu podbarkowego z zapaleniem kaletki
• wolne ciała wewnątrzstawowe;
• uszkodzenia górnej części torebki stawowej, obrąbka stawowego i przyczepu mięśni;

Dodatkowo wskazaniem jest brak pewności co do odpowiedniego rozpoznania. Ze względu na uniwersalny charakter artroskopii lekarz może podjąć decyzję o wykonaniu jej jedynie w celach diagnostycznych. Dopiero po stwierdzeniu patologii w obrębie stawu (na przykład wspomnianego uszkodzenia obrąbka stawowego) może on zdecydować o konwersji zabiegu diagnostycznego do leczniczego.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwskazania do artroskopowego leczenia niestabilności barku występują rzadko i najczęściej są związane z ryzkiem związanym z wykonaniem procedury inwazyjnej jaką jest artroskopia. Dotyczą one przede wszystkim występowania jakichkolwiek zmian skórnych lub anatomicznych w okolicy stawu ramiennego. Mowa tu o obecności infekcji ropnych lub wirusowych, znacznej wielkości blizn czy deformacji. Pacjenta dyskwalifikuje podejrzenie złamania kości ramiennej lub uszkodzenia łopatki. Artroskopia nie powinna być wykonywana również w momencie, gdy istnieje duże prawdopodobieństwo obecności choroby nowotworowej w okolicy stawu ramiennego. Przeprowadzanie zabiegu mogłoby doprowadzić do rozsiania komórek nowotworowych.

Ponadto przeciwskazaniem do leczenia metodą artroskopową są:

• zły stan ogólny pacjenta. Może on być wynikiem obecności choroby przewlekłej (na przykład choroby nowotworowej)
• obecność zaburzeń krzepliwości krwi – dotyczy to zarówno chorób ze zmniejszoną krzepliwością krwi (takich jak hemofilia) czy związanych ze znacznym ryzykiem zakrzepicy (choroba zakrzepowo-zatorowa)
• stosowanie niektórych leków – przede wszystkim leków z grupy antagonistów witaminy K (warfaryna, acenokumarol) – leki te w znacznym stopniu zwiększają ryzyko krwawienia. Stosowane są zwykle przez pacjentów obciążanych znacznym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej (po zawale serca, po udarze niedokrwiennym mózgu). W przypadku podjęcia decyzji o artroskopowym leczeniu niestabilności barku pacjenci tacy powinni odstawić wspomniane leki i w zamian stosować heparyny.

Przed zabiegiem

Okres przed artroskopowym leczeniem niestabilności barku powinien być poprzedzony dokładną oceną potencjalnych korzyści wynikających z przeprowadzenia procedury. Każdy lekarz ortopeda musi podjąć decyzję czy pacjent, który miałby być ewentualnie poddany zabiegowi nie powinien być leczony wyłącznie zachowawczo. Na tego typu leczenie składa się przede wszystkim intensywna rehabilitacja oraz stosowanie odpowiednich leków (na przykład przeciwbólowych). Leczenie zachowawcze jest niezwykle skuteczne w przypadku nieurazowych zwichnięć stawu ramiennego. U pacjentów, u których nawroty zwichnięć barku rozpoczęły się po urazie, często jedyną skuteczną metodą jest wyłącznie leczenie operacyjne. Dopiero naprawa uszkodzonego obrąbka stawowego może doprowadzić do wyleczenia.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Po podjęciu decyzji o wdrożeniu leczenia metodą artroskopową przed wykonaniem zabiegu lekarz wykona podstawowe badania obrazowe, takie jak RTG stawu ramiennego. Niezbędne będzie również przeprowadzenie dokładnego wywiadu anestezjologicznego. Lekarz zbierze informacje dotyczące dolegliwości związanych z niestabilnością barku, występowania chorób przewlekłych czy o przeprowadzonych w przeszłości zabiegach operacyjnych. Istotne są również obecność alergii czy uczuleń, przede wszystkim na leki.

Dodatkowo lekarz poinformuje pacjenta o tym na czym polega zabieg, jak będzie on przebiegał oraz udzieli informacji dotyczących postępowania tuż po artroskopii. Niezwykle istotne jest również uświadomienie pacjentowi korzyści wynikających z tego rodzaju leczenia oraz jednocześnie potencjalnych powikłań. Po podpisaniu odpowiedniej zgody pacjent rozpocznie okres przygotowania do zabiegu. W przypadku wykonywania artroskopii w znieczuleniu ogólnym pacjent pozostaje na czczo w okresie co najmniej 12 godzin przed zabiegiem. Dodatkowo, jeśli chory zażywa antagonistów witaminy K powinien odstawić leki, co najmniej 7 dni przed zabiegiem i zastąpić je heparynami.

Rodzaj znieczulenia

Artroskopowe leczenie niestabilności barku wykonuje się w znieczuleniu ogólnym albo przewodowym. Preferuje się pierwszą z metod z powodu dużego dyskomfortu jaki może sprawiać dla pacjenta sam zabieg. Tego typu znieczulenia eliminuje również dodatkowe utrudnienie dla lekarza, jakim jest duża nerwowość pacjenta. Ze względu na krótki czas trwania zabiegu znieczulenie ogólne nie jest obciążające dla organizmu.
Znieczulenie przewodowe zarezerwowane jest dla pacjentów, u których znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane lub wykonanie go wiąże się z dużym ryzykiem. Dotyczy to przede wszystkim osób starszych czy obciążanych kardiologicznie (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca)

Jak przebiega zabieg?

Pacjent podczas zabiegu układany jest w pozycji leżącej na zdrowym boku albo w pozycji siedzącej na specjalnym wyciągu. Po uzyskaniu pełnego znieczulenia lekarz wykonuje nacięcia w okolicy obręczy barkowej, którymi wprowadza artroskop

. Pierwszy etap zabiegu – artroskopia diagnostyczna – polega na podaniu do stawu płynu (najczęściej soli fizjologicznej), który ułatwia rewizję wnętrza torebki stawowej. Po dokładnej ocenie uszkodzenia rozpoczyna się właściwy etap zabiegu. W przypadku najczęstszej przyczyny niestabilności barku, czyli oderwania obrąbka stawowego od panewki kostnej lekarz ortopeda musi zrekonstruować ciągłość całej struktury. W tym celu przyłącza obrąbek za pomocą specjalnych tytanowych kotwic, które umieszcza się w panewce łopatki. Jeżeli przyczyną niestabilności jest inna choroba lub inna nieprawidłowość postepowanie może polegać na przykład na rekonstrukcji pierścienia rotatorów czy przyłączeniu oderwanego przyczepu mięśnia dwugłowego.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Pacjent opuszcza szpital zwykle następnego dnia po zabiegu, o ile w trakcie jego trwania nie doszło do jakichkolwiek komplikacji. Czas rekonwalescencji zależy przede wszystkim od czynnika, który powodował występowanie niestabilności barku. Zwykle wynosi do 6 miesięcy, przy czym jest to okres, w którym pacjent powinien poddawać się regularnej rehabilitacji (nie licząc pierwszych 6 tygodni od zabiegu, gdy musi poruszać się w ortezie odwodzącej, która ma za zadanie ograniczyć ryzyko uszkodzenia rekonstruowanej włóknistej części panewki). Sama rehabilitacja polega przede wszystkim na wykonywaniu ćwiczeń rozciągających przy czym zwykle rozpoczynamy od ćwiczenia ruchów zgięcia i prostowania. Nie zaleca się przesadnego odwodzenia w stawie ramiennym, ponieważ ten ruch w największym stopniu nadwyręża staw ramienny.

Efekty po zabiegu

Artroskopowe leczenie niestabilności stawu jest bardzo dobrą metodą operowania częstych nawrotów zwichnięcia barku. Największa skuteczność zabiegu dotyczy niestabilności wywołanej urazem. W przypadku takich wskazań skuteczność leczenia sięga 90-95% (za skuteczną uznajemy metodę, która eliminuje dolegliwości bólowe oraz zapobiega nawrotom zwichnięć). Mniejsza skuteczność leczenia artroskopowego dotyczy zabiegów wykonywanych z przyczyn innych niż urazowe. Najgorsze wyniki dotyczą pacjentów chorujących na przewlekłe choroby reumatyczne oraz inne schorzenia ogólnoustrojowe. Przy braku leczenia przyczynowego, mimo wdrożenia zabiegu operacyjnego, może dochodzić do powtórnego występowania dolegliwości, co ma związek z postępem choroby podstawowej.

Zalecenia po zabiegu

Tuż po zabiegu pacjent trafia na salę wybudzeń (w przypadku operowania w znieczuleniu ogólnym). Zwykle po krótkiej obserwacji wraca do swojej sali, gdzie pozostaje przez okres 12-24 godzin. W przypadku braku powikłań objawiających się tuż po zabiegu (krwawienia, gorączka, objawy zakrzepicy), pacjent opuszcza szpital z podstawowym zestawem leków (heparyna, antybiotyk, leki przeciwbólowe). Do głównych zaleceń zaliczamy noszenie stabilizatora odwodzącego. Jest to rodzaj stabilizatora, który utrzymuje całą kończynę górną w lekkim odwiedzeniu oraz zapewnia mechaniczne wzmocnienie stawu ramiennego. W znaczącym stopniu zmniejsza to ryzyko uszkodzenia torebki stawowej, co mogłoby doprowadzić do ponownego zwichnięcia stawu i wywołania niestabilności barku.
Pierwsze 6 tygodni, gdy pacjent nosi ortezę powinny być czasem, w których pacjent prowadzi oszczędzający tryb życia. Stabilizator powinien być ściągany wyłącznie do kąpieli lub posiłków (o ile operowany był staw ramienny ręki dominującej). W przeciągu dwóch miesięcy od zabiegu powinna rozpocząć się stopniowa rehabilitacja.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

W przypadku poprawnie wykonanego artroskopowego leczenia niestabilności stawu, efekt zabiegu zależy w dużej mierze od postępowania pozabiegowego oraz dostosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich. W przypadku niestabilności wywołanej urazem, efekt zabiegu jest zwykle permanentny. Jeżeli przyczyną niestabilności były choroby przewlekłe mogą wystąpić nawroty choroby.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Artroskopowe leczenie niestabilności barku

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

W celu uniknięcia powikłań należy bezwzględnie przestrzegać zaleceń lekarskich wydanych przez ortopedę po wykonaniu zabiegu.

Możliwe powikłania po zabiegu

Powikłania artroskopowego leczenia niestabilności barku są rzadkie. Należą do nich:

• uszkodzenie sąsiadujących struktur takich jak kość ramienna, więzadła czy mięśnie obręczy barkowej. W bardzo rzadkich przypadkach dochodzi do uszkodzenia tętnicy ramiennej, co skutkuje silnym krwawieniem.
•  uszkodzenie splotu barkowego lub któregoś z nerwów. Dochodzi wówczas do zaburzenia funkcji czuciowych lub ruchowych w obrębie kończyny górnej.
• powikłania krwotoczne – dochodzi do nich zwykle w przypadku uszkodzenia naczynia lub gdy pacjent przyjmował przed zabiegiem leki rozrzedzające krew (acenokumarol, kwas acetylosalicylowy)
• powikłania zakrzepowe – wynikają one głównie z długiego unieruchomienia kończyny. Dotyczą głównie osób starszych, częściej mężczyzn, otyłych i osób palących.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Bezwzględnie należy poddać się profesjonalnej rehabilitacji oraz pozostawać w stałym kontakcie z lekarzem, który przeprowadzał zabieg.

Autor: Lek. Krzysztof Pawlak

Bibliografia:
Principles & Practice of Surgery 6th Edition, pod redakcją O. James Garden, Edra Urban&Partner, 2015
Wiktora Degi Ortopedia I Rehabilitacja, J. Kruczyński, PZWL, Warszawa, 2015

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg – Artroskopowe leczenie niestabilności barku