Necrectomia w warunkach ambulatoryjnych

Necrectomia - charakterystyka

Necrectomia jest to zabieg polegający na usunięciu tkanek które uległy obumarciu. Do śmierci komórek może dojść m.in. w sytuacji zatrzymania dopływu krwi, albo pod wpływem obrażeń, zwłaszcza przy narażeniu na wysokie temperatury powodujące zwęglenie tkanek. Skórę należy wtedy oczyścić z martwych obszarów. Procedurę określa się mianem necrectomi lub prościej- wycinaniem martwicy. Necrectomię w warunkach ambulatoryjnych wykonuje się u pacjentów u których ze względu na choroby przewlekłe prowadzące na przykład do pogorszenia ukrwienia kończyn i obumierania tkanek o lokalizacji dystalnej (dotyczy to przede wszystkim palców stóp, przodostopia, okolicy kostek i podudzi) dochodzi do martwicy na powierzchni skóry. Podobnie, do śmierci komórek może dojść u osób schorowanych, pozostających przez długi czas w unieruchomieniu w łóżku. Tworzące się wtedy odleżyny na plecach, pośladkach czy nad kością krzyżową (albo w innych miejscach obciążanych masą ciała i stykających się przewlekle z podłożem) obejmują coraz głębsze tkanki, a masy leżące nad nimi przestają otrzymywać niezbędne składniki odżywcze i obumierają. Poza tym zabieg necrectomi w warunkach ambulatoryjnych przeprowadza się także jeśli do śmierci komórek doszło w wyniku urazu. Zazwyczaj dotyczy to oparzeń. Po urazie termicznym z martwicą obejmującą niewielką powierzchnię skóry możliwe jest wykonanie necrectomi w warunkach ambulatoryjnych, podczas gdy większe uszkodzenia wymagają zaopatrzenia na sali operacyjnej, a następnie obserwacji w szpitalu.

Necrectomia - korzyści

Korzyści z przeprowadzenia necrectomi w warunkach ambulatoryjnych są możliwe do zaobserwowania od razu po zakończeniu czynności przez chirurga. Tkanki są oczyszczone, mają inny kolor i wyraźnie poprawiony jest dopływ krwi. Zmniejsza się ryzyko zakażenia. Jest to ważne, ponieważ w martwych tkankach komórki odpornościowe organizmu nie spełniają swojej roli, a więc bakterie i inne drobnoustroje mogą mnożyć się w nich do woli i wykorzystywać wydzieliny ciała wraz z obumarłymi cząsteczkami w charakterze odżywczej pożywki. Jeśli nie wykona się zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych łatwo może dojść do przedostania się mikroorganizmów w głąb ciała, a nawet do krwiobiegu. Wzrasta wtedy znacznie ryzyko rozwinięcia uogólnionego zakażenia, a nawet stanu zapalnego odległych narządów z sepsą włącznie. Poza tym necrectomia w warunkach ambulatoryjnych przyczynia się do poprawy ukrwienia tkanek znajdujących się pod martwicą, a keratynocyty (komórki naskórka) mają ułatwione zadanie w zakresie namnażania i odbudowy powierzchni powłok ciała.
Szczególny przypadek stanowi necrectomia w warunkach ambulatoryjnych u pacjentów, którzy ulegli oparzeniu. Większe urazy termiczne wymagają bezwzględnie hospitalizacji i przeprowadzenia operacji z późniejszym pobytem w szpitalu i ścisłej kontroli stanu zdrowia pacjenta. Oparzenia zajmujące mniejsze powierzchnie ciała mogą kwalifikować się do necrectomi w warunkach ambulatoryjnych. Dotyczy to zwłaszcza niewielkich, ale głębokich ran. Dzięki usunięciu martwych tkanek możliwe jest przeobrażenie rany oparzeniowej w chirurgiczną. Największą korzyścią wynikającą z tego faktu jest szansa na zaszycie brzegów skóry i szybsze gojenie, co daje lepsze efekty kosmetyczne, a także minimalizuje ryzyko zakażenia.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazaniem do necrectomi w warunkach ambulatoryjnych jest właściwie każda obecność tkanek martwiczych na powierzchni owrzodzenia lub rany.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwwskazaniem do przeprowadzenia necrectomi w warunkach ambulatoryjnych jest duża rozległość martwicy tkanek, albo ciężki stan pacjenta. W przypadku ran pooparzeniowych zajmujących głębokie warstwy ciała istnieje ryzyko obrzęku tkanek znajdujących się pod skórą i rozwinięcia tak zwanego zespołu ciasnoty powięziowej. Nie wolno wtedy wykonywać necrectomi w warunkach ambulatoryjnych, a konieczne jest przyjęcie i leczenie pacjenta w szpitalu. Jeśli martwica ogranicza się do tkanek powierzchownych i nie przyczynia się do znacznego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta co mogłoby stanowić zagrożenie dla zdrowia, albo nawet życia, nie stwierdza się przeciwwskazań do przeprowadzenie necrectomi w warunkach ambulatoryjnych.

Przed zabiegiem

Przed zabiegiem necrectomi w warunkach ambulatoryjnych nie wymaga się od pacjenta szczególnego przygotowania. Dobrze, aby chory umył powierzchnię ciała i dobrał garderobę się w taki sposób, aby po oczyszczeniu rany i założeniu opatrunku mógł bez trudności się ubrać i opuścić szpital. Jest to ważne zwłaszcza u pacjentów starszych, którzy zgłaszają się celem usunięcia tkanek martwiczych z obszarów dystalnych kończyn dolnych (czyli stóp, pięt, okolicy kostek, podudzi). Należy wtedy założyć luźne obuwie, najlepiej sznurowane z możliwością regulowania ucisku na stopę, aby możliwe było odzianie kończyny po założeniu opatrunku. Warto, aby osoby starsze przyszły na wizytę z opiekunem/opiekunką, która pomoże zrozumieć zalecenia lekarza i stosować się do nich w przyszłości. Często drobne czynności, które pacjent może wykonać w warunkach domowych są pomocne w ograniczaniu powstawania i rozprzestrzeniania martwicy w przyszłości. Zwłaszcza u tych osób, u których necrectomię w warunkach ambulatoryjnych wykonuje się z powodu chorób przewlekłych, częstszych u ludzi w wieku podeszłym i związanych z gorszym ukrwieniem kończyn, powstawaniem odleżyn, albo owrzodzeń na skórze. U pacjentów z martwicą tkanek spowodowaną urazem lub oparzeniem nie wymaga się żadnego szczególnego przygotowania przed necrectomią w warunkach ambulatoryjnych chociaż warto, aby pacjent potrafił udzielić lekarzowi odpowiedzi na podstawowe pytania dotyczące stanu zdrowia, przebytych chorób czy na przykład czasu jaki upłynął od ostatniego szczepienia na tężec.

Rodzaj znieczulenia

Przeprowadzanie zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych dotyczy najczęściej niewielkich, powierzchownych zmian i z tego względu rzadko wymagane jest jakiekolwiek znieczulenie. Tym bardziej, że usuwa się wyłącznie komórki obumarłe, a więc pozbawione unerwienia i możliwości przewodzenia bólu. Dodatkowo u osób w wieku podeszłym u których dochodzi do martwicy dystalnie umiejscowionych tkanek z powodu pogorszenia ukrwienia, zdarza się także, że komórki nerwowe nawet w zdrowych tkankach nie przewodzą prawidłowo impulsów czuciowych, czy bólu. Z jednej strony stwarza to gorsze warunki do gojenia ran, ponieważ tacy pacjenci mogą nie zwracać uwagi na obtarcia, ucisk (dodatkowo pogarszający warunki dopływu krwi do komórek) czy inne uszkodzenia. Z drugiej strony natomiast sprawia, że necrectomia w warunkach ambulatoryjnych przeprowadzana jest całkowicie bezboleśnie i bez konieczności stosowania jakiegokolwiek znieczulenia. Często zresztą w przypadku usuwania martwicy z powierzchni ran mówi się o ich oczyszczaniu, a termin necrectomia funkcjonuje raczej w dokumentacji medycznej. W przypadku necrectomi przeprowadzanej w warunkach ambulatoryjnych z powodu oparzenia niewielkiego obszaru skóry lecz sięgającego w jej głąb, znieczula się pacjenta miejscowo poprzez ostrzyknięcie danego miejsca lidokainą. Ponieważ lekarz zmieniając ranę oparzeniową na ranę chirurgiczną musi mieć pewność całkowitego usunięcia wszystkich martwych tkanek, obszar cięcia może obejmować niewielką część zdrowej skóry, co wiąże się z pewnymi doznaniami bólowymi. Zwłaszcza, że traumatyzacja tkanek samym urazem termicznym powoduje obrzęk, stan zapalny i silniejsze przewodnictwo bólu z tego obszaru. Znieczulenie ogólne konieczne jest w przypadku wycinania tkanek martwiczych sięgających daleko w głąb ciała, albo zajmujących większe obszary skóry. Wtedy też konieczne jest zazwyczaj zatrzymanie poszkodowanego w szpitalu i poddanie obserwacji, gdyż nawet jeśli groźne dolegliwości nie pojawiają się od razu, możliwe jest ich wystąpienie w późniejszym okresie czasu. Znieczulenie ogólne częściej też wykorzystuje się u pacjentów nieletnich, zwłaszcza u małych dzieci, dla których nawet necrectomia przeprowadzana w warunkach ambulatoryjnych i na niewielkiej powierzchni mogłaby wiązać się z silnym stresem emocjonalnym oraz psychicznym urazem.

Jak przebiega zabieg?

Przebieg zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych zależny jest od przyczyny powstania martwicy. Inaczej będzie wyglądało oczyszczanie np. powierzchni owrzodzenia, a inaczej wycięcie tkanek martwiczych powstałych w wyniku oparzenia, zwłaszcza jeśli planowane jest zaszycie brzegów rany lub pokrycie sztuczną skórą lub przeszczepem. Necrectomia w warunkach ambulatoryjnych ograniczająca się do usuwania martwych komórek i oczyszczania powierzchni przeprowadzana jest zazwyczaj bez znieczulenia, które nie jest konieczne gdyż pacjent nie odczuwa bólu. Chirurg przy pomocy sterylnych narzędzi zeskrobuje martwe tkanki, aż do powierzchni skóry o żywoczerownym zabarwieniu świadczącym o właściwym dopływie krwi do komórek. Ranę pokrywa się odpowiednimi maściami o działaniu przeciwbakteryjnym, a następnie przykrywa jałowym opatrunkiem.
Zabieg necrectomi w warunkach ambulatoryjnych wykonywany z powodu urazu termicznego tkanek i wykonywany celem przeobrażenia rany pooparzeniowej w ranę chirurgiczną polega na wycięciu martwego obszaru. Tutaj konieczne jest zastosowanie znieczulenia miejscowego, aby zatrzymać możliwość odczuwania doznań bólowych przez pacjenta. Po oczyszczeniu okolicy i iniekcji środka ograniczającego przewodnictwo bólu chirurg wycina martwe tkanki, a następnie zbliża brzegi skóry i zaszywa ranę. Oparzenia płytkie, ale zajmujące większą powierzchnię skóry mogą wymagać po necrectomi w warunkach ambulatoryjnych dodatkowego zabiegu w postaci zaopatrzenia tzw. sztuczna skórą, czyli specjalnym opatrunkiem poprawiającym warunki w ranie, przyspieszającym gojenie lub przyczyniającym się do osiągnięcia lepszego końcowego efektu kosmetycznego. Przeprowadzenie operacji przeszczepu skóry na rozległych ranach lub necrectomia w oparzeniach obejmujących znaczne obszary ciała wymaga pobytu i leczenia w warunkach szpitalnych.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Czas gojenia rany pooparzeniowej przeobrażonej w ranę chirurgiczną podczas zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych jest krótszy. Dzieje się tak dzięki temu, że umożliwia to odpowiednie zaopatrzenie rany płatem skórnym, albo zaszycie jej brzegów co skraca znacznie okres regeneracji. Zazwyczaj nie powinien on być dłuższy niż dwa do trzech tygodni. Znaczenie ma tutaj rozległość zmiany, jednak tylko te niewielkie i niepowikłane mogą być leczone w warunkach ambulatoryjnych. Inaczej konieczny jest pobyt w szpitalu.
Trudno natomiast określić czas i przebieg rekonwalescencji po zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych przeprowadzonym celem oczyszczenia ran i owrzodzeń z martwicą powierzchni do których doszło u osób starszych i schorowanych pod wpływem nie tyle wyraźnego urazu, co z powodu zmian troficznych, zaburzeń dopływu krwi i tym podobnym. Tutaj niestety, ale często mamy do czynienia z nawrotem patologicznych zmian i dalszym obumieraniem tkanek. Z tego powodu bardzo ważne jest, aby po necrectomi w warunkach ambulatoryjnych pacjent poważnie potraktował zalecenia lekarza i odpowiednio pielęgnował powierzchnię skóry, co daje szansę na stworzenie odpowiednich warunków do regeneracji tkanek i osiągnięcia trwałego wyleczenia. Im głębsze owrzodzenia tym przebiega to trudniej i z tego powodu zasadniczym elementem rekonwalescencji jest utrzymywanie właściwej higieny, przeciwdziałanie dalszym urazom i pogłębianiu się już obecnych zmian, a w razie powstania nowej tkanki martwiczej wczesne zgłoszenie się do zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych.

Efekty po zabiegu

Efekty necrectomi w warunkach ambulatoryjnych są widoczne właściwie natychmiast po zabiegu. W przypadku oczyszczania ran powierzchownych z tkanek martwiczych zauważalnie zmienia się zabarwienie rany. Staje się ona żywoczerwona i wydaje się „zdrowsza”. Poza tym eliminacja obumarłych komórek może wiązać się z poprawą ogólnego samopoczucia pacjenta. Zwłaszcza w przypadku necrectomi w warunkach ambulatoryjnych dokonywanej na rozległych owrzodzeniach, kiedy drobnoustroje zasiedlające martwe tkanki zakażają organizm. Obecność bakterii beztlenowych może także powodować wydzielanie przykrego zapachu, a ich usunięcie i oczyszczenie skóry przynosi znaczną poprawę komfortu pacjenta oraz jego rodziny i najbliższego otoczenia.
Wycięcie tkanek uszkodzonych termicznie daje możliwość zaszycia rany pooparzeniowej lub pokrycia jej np. przeszczepem skóry. W takich wypadkach necrectomia w warunkach ambulatoryjnych przyspiesza czas gojenia, zmniejsza ryzyko zakażenia, a także przynosi efekt w postaci poprawy ostatecznego rezultatu kosmetycznego i minimalizuje rozmiar oraz widoczność ostatecznej blizny.

Zalecenia po zabiegu

Po zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych należy odpowiednio dbać o ranę, aby nie dopuścić do zainfekowania przez drobnoustroje. W tym celu skóra w danej okolicy powinna być utrzymywana w czystości, a opatrunki zmieniane z odpowiednią częstotliwością wystarczającą do zachowania sprzyjających warunków do gojenia. Lekarz może zalecić korzystanie z odpowiednich preparatów, które dodatkowo poprawiają możliwości regeneracji, a także przeciwdziałają namnażaniu bakterii. Dobrze sprawdza się do tego np. maść z cząsteczkami srebra (argosulfan). Powinno się unikać dalszych obrażeń zwłaszcza w okolicy poddanej zabiegowi necrectomi w warunkach ambulatoryjnych. U osób z tendencją do tworzenie owrzodzeń, ze złym dopływem krwi do tkanek skutkującym ich obumieraniem i tworzeniem martwicy zaleca się, aby unikać noszenia ciasnego obuwia, a nawet chodzenia na boso, aby nie dopuścić do przypadkowych zranień, które w wyniku braku dopływu dostatecznej ilości składników odżywczych z krwią, mogłyby nie goić się prawidłowo i ulegać nekrozie (martwicy). Te zalecenia po zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych dotyczą zwłaszcza osób w wieku podeszłym, obciążonych cukrzycą lub innymi chorobami pogarszającymi czucie w kończynach.
Podobne zalecenia dotyczą pielęgnacji ran po zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych wykonywanej z powodu głębokiego poparzenia, ale na niewielkiej powierzchni. Rana powinna być utrzymywana w czystości, a po kilku dniach konieczne jest zgłoszenie się do poradni chirurgicznej celem ściągnięcia szwów.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Czas utrzymywania się efektów po zabiegu necrectomi w warunkach ambulatoryjnych zależny jest od przyczyny. Wycięcie martwych tkanek z rany pooparzeniowej zazwyczaj daje trwałe rezultaty, a skóra zabliźnia się przeważnie w czasie krótszym niż dwa tygodnie. Zwłaszcza jeśli uraz dotyczył młodej, zdrowej osoby i nie doszło do zakażenia, albo zakażone tkanki zostały usunięte doszczętnie podczas necrectomi w warunkach ambulatoryjnych.
Gorsze efekty przynosi necrectomi w warunkach ambulatoryjnych wykonywana u osób starszych celem oczyszczenia powierzchni źle gojących się ran i owrzodzeń skóry. Tutaj częściej mamy do czynienia z chorobami przewlekłymi wikłającymi rany i utrudniającymi ich gojenie, nawet po usunięciu martwych komórek. Czas utrzymywania się efektu zależny jest od właściwej pielęgnacji skóry i zaangażowania pacjenta lub jego opiekuna w zakresie stosowania się do poleceń lekarza i odpowiedniej higieny oraz czynności mających na celu przeciwdziałanie dalszemu postępowaniu patologicznych zmian.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Dla uniknięcia powikłań necrectomi w warunkach ambulatoryjnych ważne jest, aby słuchać zaleceń lekarskich, a także odpowiednio pielęgnować ranę po zabiegu. Należy unikać zabrudzeń, niepotrzebnych urazów, uszkodzeń, a także naprężeń i rozciągania tkanek. Opatrunki powinno zmieniać się wystarczająco często, aby utrzymywać skórę w danej okolicy suchą i czystą. W przypadku owijania kończyn bandażem nie powinien on być zawiązany zbyt ciasno, aby nie ograniczać dopływu krwi do tkanek. Czasem dla uniknięcia powikłania w postaci zakażenia stosuje się leki antybakteryjne podawane na powierzchnię rany, a w cięższych przypadkach również ogólnoustrojowo.

Możliwe powikłania po zabiegu

Możliwe powikłania po necrectomi w warunkach ambulatoryjnych dotyczą przede wszystkim zakażeń bakteryjnych, bądź innymi drobnoustrojami chorobotwórczymi. Poza tym obawiamy się złego gojenia tkanek i trudności z regeneracją powierzchni skóry. Zwłaszcza po necrectomi w warunkach ambulatoryjnych przeprowadzanej u osób starszych i schorowanych.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Po necrectomi w warunkach ambulatoryjnych wykonywanej w przypadku rany pooparzeniowej może być zasadne wykonanie przeszczepu skóry dla uzyskania lepszego efektu kosmetycznego. Zwłaszcza jeśli oparzenie dotyczy widocznych partii ciała jak twarz, dekolt albo przedramiona. Jeśli po necrectomi w warunkach ambulatoryjnych rana została zaszyta i zagoiła się z wytworzeniem blizny czasem poleca się zabiegi laserowego usuwania brzydkich śladów. U pacjentów z tendencją do tworzenia keloidów poleca się jeszcze przed pełnym wygojeniem rany ostrzykiwać dane miejsce kortykosteroidami celem zmniejszenia stanu zapalnego i nadmiernego rogowacenia komórek prowadzącego do tworzenia brzydkich narośli i złego efektu kosmetycznego.
Osoby starsze u których necrectomię wykonuje się w warunkach ambulatoryjnych celem wycięcia tkanek martwiczych na powierzchni owrzodzeń czy odleżyn mogą być wymagane specjalne działania medyczne mające na celu poprawę nasilenia choroby podstawowej. W przypadku odleżyn pomocna może być rehabilitacja i uruchamianie chorego, zastosowanie materaca przeciwodleżynowego, albo pouczenie osób opiekujących się chorym lub samego pacjenta, aby zmieniał pozycję ciała i bok na którym leży. Jeśli owrzodzenia wynikają z zaburzeń ukrwienia najczęściej obecnego w pierwszej kolejności na kończynach dolnych pomocne może być leczenie choroby podstawowej i dążenie do poprawy stanu ukrwienia.

Necrectomia w ramach NFZ

Necrectomia w warunkach ambulatoryjnych uznawana jest za zabieg konieczny do przeprowadzenia celem ochrony pacjenta przed zakażeniem martwych tkanek i zainfekowaniem organizmu, a także dalszymi konsekwencjami wynikającymi z pozostawania obumarłych komórek ciele pacjenta. Nie tylko utrudnia to gojenia ran, ale również może prowadzić do poważnych uszczerbków na zdrowiu. Z tego względu necrectomia w warunkach ambulatoryjnych zawsze dostępna jest w placówkach publicznych w ramach NFZ.

Autor: Lek. Anna Kołodziejska