Wymiana tamponu lub drenu w ranie

Wymiana tamponu lub drenu w ranie jest zabiegiem wykonywanym w celu przywrócenia skutecznego drenażu pożądanej okolicy ciała. Jest to zabieg bezpieczny, w przypadku wymiany drenu przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - charakterystyka

Wymiany drenu dokonuje się gdy z jakiegoś powodu przestanie on pełnić swoje funkcje – np. ulegnie zatkaniu lub zagięciu. Wymiany tamponu natomiast należy dokonać w momencie gdy jest przemoczony i nie wchłania już patologicznie nagromadzonych treści.

Dren to inaczej rurka stosowana do odprowadzenia wydzielin z ran lub jam ciała, usytuowana w sposób umożliwiający najskuteczniejszy odpływ płynnych lub półpłynnych treści między innymi ropy, krwi, powietrza.

Tampon jest to zwitek gazy, stosowany , gdy źródła wycieku nie można wyprowadzić na powierzchnię. Wtedy w dół rany wprowadzany jest właśnie tampon, który blokuje kanał i utrzymuje go otwartym.

Drenaż, a więc odprowadzenie patologicznie nagromadzonych treści - cieczy, pary lub gazu poza jamy ciała może być zastosowany w celach:

1. Terapeutycznych

Dren wprowadza się po opróżnieniu zawartości przestrzeni płynowej operacyjnie lub też przezskórnie, ale pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej. W większości przypadków sposób wykonania drenażu terapeutycznego zależy głównie od charakteru danej przestrzeni patologicznej, ale też od warunków anatomicznych, stanu zdrowia chorego oraz od umiejętności lekarza. Pewnym jest, że do przezskórnego drenażu nie nadają się przestrzenie z licznymi przegrodami, mnogie, niekomunikujące się, do których dostęp przezskórny prowadziłby przez narząd wewnętrzny.

2. Diagnostycznych

Założenie drenu w celach diagnostycznych pomocne jest do określenia charakteru przestrzeni płynowej przed podjęciem ostatecznej decyzji co do dalszego postępowania. Często tego typu drenaż pełni też funkcję drenażu terapeutycznego , gdyż pobranie materiału do badania prowadzi w jakimś stopniu do odbarczenia tej patologicznej przestrzeni płynowej.

3. Profilaktycznych

Wprowadzane są w końcowym etapie zabiegu, aby ułatwić zarastanie zamkniętych przestrzeni, aby ułatwić wczesne rozpoznanie ewentualnego powikłania jakim jest krwotok oraz aby zapobiec

• gromadzeniu się płynu na przykład w jamie otrzewnej ( dotyczy to głównie płynów drażniących takich jak – treść trzustkowa czy żółć oraz płynów zakażonych np. w przypadku zapalenia otrzewnej),
• powstawaniu ograniczonych przestrzeni płynowych mogących ulec zakażeniu.

Wszystko to możliwe jest dzięki wnikliwej i sumiennej obserwacji drenażu.

Rodzaje drenażu

Istnieje kilka rodzajów drenażu, jednak do najczęściej stosowanych zaliczamy:

Drenaż bierny grawitacyjny otwarty

Końcówki drenów umieszcza się w miejscach największego gromadzenia się niepożądanych treści. Zabezpiecza się go przed wysunięciem przez założenie szwu do skóry pacjenta. Zaletą drenażu otwartego jest możliwość drenażu treści o dużej lepkości (np. żółć), możliwość drenowania dużych zbiorników płynowych, natomiast wadą jest zwiększone ryzyko wystąpienia zakażenia wstępującego.

Drenaż czynny ssący zamknięty

Zapewnia stały odpływ wydzieliny oraz możliwość kontrolowania jej ilości. Jednym z bardziej popularnych i powszechnie stosowanym jest system drenujący Redona. Składa się on z drenu z dużą ilością otworów, mocowany jest również przy pomocy szwu do skóry pacjenta. W skład zestawu wchodzi również butelka ssąca. Ściska się ją i zakłada dren na jej końcówkę. Butelka rozprężając się powoli wytwarza podciśnienie gromadząc jednocześnie drenującą się treść. Do zalet drenażu zamkniętego należy znacznie mniejsze ryzyko zakażenia wstępującego w porównaniu do drenażu otwartego, możliwość kontrolowania ilości i intensywności gromadzenia się drenowanej treści. Niestety system ten ma też swoje wady. Jest on bardziej podatny na zatkanie przez cząstki martwiczych tkanek czy włóknika.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - korzyści

Wymiana tamponu lub drenu w ranie jest jak najbardziej wskazana i korzysta dla pacjenta, gdy wcześniej założony dren lub tampon przestał pełnić swoją funkcję z powodu np. zatkania się lub zagięcia czy w przypadku tamponu z powodu przesiąknięcia. Główną korzyścią płynącą z Wymiana tamponu lub drenu w ranie jest przywrócenie skutecznego drenażu pożądanej okolicy. Po drugie wymiana drenu lub tamponu zmniejsza ryzyko zainfekowania rany o ile wcześniej do tego już nie doszło. Obecność ciała obcego, w tym przypadku tamponu lub drenu w organizmie człowieka sprzyja gromadzeniu i namnażaniu na ich powierzchni bakterii. Bakterie te pochodzą często ze skóry chorego. Powierzchnia skóry nie jest jałowa, lecz skolonizowana przez liczne drobnoustroje, które w prawidłowych warunkach nie powodują jej zakażeń. Jest to możliwe dzięki m.in ściśle przylegającym do siebie komórkom nabłonka skóry oraz obecności naturalnych substancji przeciwbakteryjnych znajdujących się w skórze zapobiegających namnażaniu się patogennych bakterii odpowiedzialnych za zakażenia. Jednak w przypadku przerwania ciągłości skóry oraz obecności ciała obcego bariera ta zostaje zerwana co stwarza idealne warunki do wtargnięcia przeróżnych patogenów na powierzchnię ciała obcego. Bakterie przylegające do powierzchni tamponów czy drenów wytwarzają śluz. Śluz ułatwia bakteriom przyleganie do powierzchni tworzyw sztucznych. Cienka struktura składająca się z komórek bakterii połączonych śluzem zwana jest BIOFILMEM. Obecność biofilmu stwarza idealne warunki do tworzenia się licznych kolonii bakteryjnych, chroni komórki bakteryjne przed mechanizmami obronnymi ustroju człowieka oraz utrudnia penetrację antybiotyków.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - wskazania do wykonania zabiegu

Ogólnie rzecz ujmując we wskazaniach do wymiany tamponu lub drenu w ranie należałoby wymienić wszelkie sytuacje zaburzające funkcjonowanie założonych wcześniej drenów.

• zatkanie się drenu mimo prób przepłukania go,
• zagięcie się drenu w ranie,
• zbyt mała średnica wcześniej założonego drenu,
• nieprawidłowa lokalizacja drenu,
• reakcja alergiczna na tworzywo z którego wykonany jest dren,
• stan zapalny tkanek, rany, obszaru wokół rany pooperacyjnej wywołany obecnością drenu.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Nie ma przeciwskazań do wymiany tamponu lub drenu w ranie.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - przed zabiegiem

Podczas kwalifikacji do zabiegu wymiany drenu w ranie lekarz zapyta wnikliwie pacjenta o aktualne dolegliwości czy skargi, o stan zdrowia pacjenta, choroby przewlekłe, stosowane leki, uczulenia na leki, przebyte operacje oraz choroby w rodzinie, następnie zbada pacjenta ze zwróceniem szczególnej uwagi na ranę i oceni dokładnie potrzebne badania obrazowe. Lekarz przeanalizuje też wyniki badań krwi. O tym jakie to będą badania decyduje lekarz w zależności od stanu zdrowia chorego. Wśród ocenianych wyników krwi są m.in.:

• morfologia krwi z oceną płytek krwi,
• grupa krwi,
• INR,
• APTT,
• badanie biochemiczne i bakteriologiczne zdrenowanej treści.

Wśród ocenianych badań obrazowych mogą być:

• RTG klatki piersiowej w rzucie p-a i bocznym,
• USG jamy opłucnowej,
• USG jamy brzusznej,
• tomografia Komputerowa klatki piersiowej,
• tomografia komputerowa jamy brzusznej.

Wymiana tamponu w ranie natomiast jest prostym, często wykonywanym zabiegiem i nie ma konieczności przeprowadzania tak wnikliwej kwalifikacji do wymiany tamponu. Wystarczające jest badanie podmiotowe, a więc zebranie informacji na temat stanu zdrowia chorego, o chorobach przewlekłych, stosowanych lekach, uczuleniach na leki, przebytych operacjach oraz badanie przedmiotowe ze zwróceniem szczególnej uwagi na ranę.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - rodzaj znieczulenia

Zabieg wymiany tamponu lub drenu w ranie wykonywany jest przy znieczuleniu miejscowym. Znieczulenie miejscowe jakim jest znieczulenie nasiękowe polega na ostrzyknięciu środkiem znieczulającym wybranego miejsca przez liczne wkłucia igły. Po jego wykonaniu lekarz odczeka 5-10 min co pozwoli uzyskać maksymalny jego efekt.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - jak przebiega zabieg?

Wymiana tamponu w ranie

Wymiany tamponu w ranie dokonuje się w jednorazowych rękawiczkach. Usunięcie starego opatrunku oraz tamponu powinno być delikatne. Osoba przeprowadzająca te czynność dokładnie obejrzy stary opatrunek oraz tampon. Zwraca się wtedy uwagę czy są one suche czy wilgotne, czy jest to wydzielina ropna czy krwista oraz jaki jest kolor wydzieliny. Czasem kolor wskazuje na etiologię zakażenia np. w przypadku zakażenia pałeczką ropy błękitnej wydzielina ma kolor lekko niebieskawy, natomiast lekko zielonkawe zabarwienie świadczyć może o zakażeniu pałeczką okrężnicy. Ważnym jest też dokładne oglądanie i dotykanie rany. Daje to nam informację czy nie doszło do zakażenia rany. Objawami mogącymi świadczyć o możliwym stanie zapalnym w obrębie rany jest zaczerwienienie, obrzęk, silne dolegliwości bólowe oraz zwiększone ucieplenie skóry w pobliżu rany. Kolejnym etapem wymiany tamponu jest dokładne przemycie rany środkiem dezynfekującym. Następnie w dół rany wprowadzamy tampon. Drenowanie rany za pomocą tamponu jest metodą efektywną tylko do momentu gdy za bardzo nie nasiąknie, później jest wilgotny i nie spełnia swojego zadania. Aby zapobiec przylepianiu się tamponu do tkanek, istnieje możliwość wprowadzenia go przez cienkościenną, rurkę otwartą na obu końcach. Jest to tzw. dren papierosowy (dren Penrose’a). Nie ma ustalonych jednoznacznych wskazań do założenia tego typu drenażu. O konieczności jego zastosowania decyduje lekarz. Miejsce wokół rany zabezpieczone jest następnie opatrunkiem.

Ogólne zasady zakładania drenów

Dreny wprowadzane są zawsze przez osobne nacięcie skóry. Wprowadzenie ich poprzez ranę może opóźnić jej gojenie i zwiększyć ryzyko zakażenia. W przypadku konieczności założenia kilku drenów należy pilnować, aby nie drenowały tej samej okolicy oraz by ich przebieg nie krzyżował się. Kolejną ważną zasadą przy zakładaniu drenów jest reguła mówiąca o tym, aby nie wprowadzać drenu w miejscu, w którym wytworzenie blizny może doprowadzić do zaburzeń czynnościowych są to między innymi: okolica stawu, w poprzek pochewek ścięgnistych i tym podobne. Miejsce wprowadzenia drenu nie może pozostawać w kolizji ze stomią (jest to połączenie światła przewodu pokarmowego lub układu moczowego z powierzchnią skóry, wytworzone w celu odprowadzenia na zewnątrz treści jelitowej oraz gazów lub moczu). W trakcie planowania miejsca umieszczenia końcówki drenu, lekarz musi wziąć pod uwagę tor spływu drenowanej treści oraz siły grawitacji w pozycji stojącej oraz leżącej chorego. Zazwyczaj dreny umiejscawiane są w naturalnych płaszczyznach anatomicznych.

Należy pamiętać, że dren niestety nie zabezpiecza pacjenta przed szybko narastającym krwiakiem w operowanym miejscu, nie jest on też w stanie drenować np. całej jamy otrzewnej. Spowodowane to jest szybkim odizolowaniem go przez otaczające struktury wewnątrzbrzuszne. Kolejną zasadą stosowaną przy zakładaniu drenów jest dbanie o to by dren nie wchodził w bezpośredni kontakt ze ścianą narządu jamistego, naczyniem czy też z zespoleniem w obrębie jamy brzusznej. Korzystnym jest stosowanie drenów wyposażonych w markery widoczne w RTG.

Wymiana drenu w ranie

W przypadku wymiany drenu w ranie etap planowania przebiegu drenów lekarz ma już za sobą, chyba że znajduje się on w nieprawidłowej lokalizacji. Nacięcie skóry i tkanki podskórnej długości ok. 1 cm również jest wykonane. Bardzo ważnym jest, aby w trakcie zabiegu pacjent nie odczuwał dolegliwości bólowych. W tym celu lekarz wykona znieczulenie miejscowe poprzez wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego. Następnie odczeka kilka minut i przystąpi do usunięcia wcześniej założonego drenu. Po usunięciu starego drenu, lekarz przystępuje do założenia nowego. Końcówkę drenu lekarz umieszcza w pożądanym położeniu, po czym mocuje dren do skóry szwem niewchłanialnym. Szew powinien być założony od strony części dolnej otworu skośnego, w celu uszczelnienia częściowo go zwężając. Chirurg zawiązuje kilka węzłów aby uzyskać tak zwaną stopkę długości ok. 5 mm, po czym wykonuje węzeł chirurgiczny. Dren nie może być za bardzo ściśnięty ani zbyt luźno przymocowany.

Ciągle trwają dyskusje nad skutecznością drenażu. Zwolennicy są zdania, że dreny usuwają szkodliwe wydzieliny, służą do monitorowania powikłań, nie wyrządzając przy tym wielu szkód. Natomiast przeciwnicy zakładania drenów twierdzą, że działają one drażniąco, utrwalają produkcję płynu wysiękowego i stanowią drogę dla zakażenia wstępującego. Każda z tych grup ma po części rację , dlatego też ostateczną decyzję o użyciu drenu podejmuje lekarz po dokładnym przeanalizowaniu konkretnej sytuacji w której znajduje się pacjent.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - czas i przebieg rekonwalescencji

Bardzo często okres rekonwalescencji po wymianie tamponu lub drenu w ranie nakłada się na okres rekonwalescencji po zabiegu operacyjnym z powodu którego założone zostały dreny. Po samym zabiegu wymiany drenów chory może odczuwać lekki dyskomfort w okolicy rany, jednak nie powinno to stanowić problemu dla chorego. W zasadzie w niedługim czasie po zabiegu wymiany drenów pacjent wraca do sprawności z okresu przed wymianą drenów.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - efekty po zabiegu

W wyniku wymiany tamponu lub drenu w ranie, mogą one w dalszym ciągu pełnić swoją funkcję w miejscu założenia do czasu podjęcia decyzji o ich całkowitym usunięciu.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - zalecenia po zabiegu

Zazwyczaj przestrzeganie zaleceń po zabiegu wymiany tamponu lub drenu w ranie spoczywa na personelu medycznym opiekującym się chorym. Pacjent powinien dbać o higienę osobistą oraz w miarę możliwości obserwować charakter drenowanej treści. Pozostałe zalecenia to:

• codzienna zmiana opatrunku,
• kontrola ilości i charakteru drenowanej treści,
• kontrola szczelności układu,
• kontrola drożności drenów.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Niestety ciężko jest jednoznacznie określić jak długo wymieniony dren będzie skutecznie pełnił swoją rolę. Mimo codziennych czynności pielęgnacyjnych i medycznych nie można przewidzieć czy ulegnie on zatkaniu czy też powstanie wokół niego stan zapalny.

Przyczynami nieskutecznego drenażu są między innymi: zbyt mała średnica drenu, dren miękki (gumowy), nieprawidłowa lokalizacja drenu, zastosowanie drenażu biernego zamiast ssącego lub zbyt mała siła ssąca, nieszczelność zestawu do drenażu. Wyeliminowanie wszystkich wymienionych zagrożeń w dalszym ciągu nie daje nam pewności co do czasu prawidłowego funkcjonowania wymienionego drenu.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Niestety w przypadku wymiany tamponu lub drenu w ranie uniknięcie powikłań w dość małym stopniu zależy od chorego. Jednym z bardzo ważnych czynników mogących pomóc w eliminacji powikłań jest dbałość o higienę osobistą oraz stosowanie się do zaleceń personelu medycznego.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie - możliwe powikłania po zabiegu

Do ogólnych powikłań wymiany tamponu lub drenu w ranie należą:

• niewłaściwe położenie drenu,
• zablokowanie drenu skrzepami, włóknikiem ,tkankami martwiczymi,
• przyleganie otaczających struktur anatomicznych do otworów w drenie,
• uszkodzenie ściany naczynia przez dren, co w konsekwencji spowoduje krwawienie,
• uszkodzenie lub podrażnienie nerwów przebiegających w okolicy drenów,
• uszkodzenie narządów wewnętrznych,
• zakażenie rany.

Wymiana tamponu lub drenu w ranie w ramach NFZ

Zabieg wymiany tamponu lub drenu w ranie jest częścią opieki pooperacyjnej. W przypadku korzystania z usług medycznych w placówce mającej kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia przez osobę uprawnioną, wymiana drenu lub tamponu jest refundowana przez NFZ .

 

lek. med. Magda Nawceniak-Balczerska

 

Bibliografia: Jarosław Kużdżała, Jacek Szmidt, Podstawy chirurgii. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Kraków, wydawca: Medycyna Praktyczna, rok wydania: 2009; R.M.Kirk , Procedury i techniki stosowane w chirurgii, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Wrocław, wydawca: Edra Urban & Partner, rok wydania: 2011; Wojciech Noszczyk, Chirurgia Repetytorium, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Warszawa, wydawca: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, rok wydania: 2012