Onlay (nakład) pełnoceramiczny

Onlay (nakład) pełnoceramiczny - charakterystyka

Nakładami koronowymi uzupełnia się twarde tkanki korony zęba utracone lub uszkodzone w takim stopniu, że niemożliwa jest ich trwała odbudowa metodami zaopatrzenia zachowawczego (wypełnieniami).

Współcześnie zakres stosowania nakładów koronowych znacznie się zawęził, gdyż najnowsze generacje materiałów kompozytowych w dużej mierze odpowiadają wymogom wytrzymałości i estetyki rekonstruowanych koron zębów po znacznym ich uszkodzeniu (np. przy użyciu standardowych sztyftów okołomiazgowych). Ceramiczne wkłady cementowane adhezyjnie wzmacniają struktury opracowanych zębów, ale nie przywracają im pierwotnej odporności na złamania.

Onlay (nakład) pełnoceramiczny - korzyści

Nakłady wykonane z ceramiki stomatologicznej są bardzo estetyczne i niezwykle upodabniają się do zębów pacjenta, oczywiście przy dobrze dobranym kolorze oraz dużych zdolnościach technika stomatologicznego. Ponadto porcelana jest bardzo trwała pod względem kształtu i koloru pozostawiając w tyle pozostałe materiały stomatologiczne. Onlay porcelanowy jest odporny na ścieranie i korozję co zapewnia długotrwałość takiej pracy. Bardzo ważna z punktu widzenia pacjenta jest biozgodność pełnoceramicznych nakładów, czyli pełna akceptowalność pracy przez organizm pacjenta. Na takich odbudowach w dużo mniejszym stopniu gromadzą się osady i kamień nazębny. Wkłady ceramiczne łączą się adhezyjnie z tkankami zęba, dzięki czemu ich utrzymanie w jamie ustnej jest dużo łatwiejsze. Przewodność cieplna porcelany stomatologicznej jest podobna do naturalnych tkanek, co zapewnia izolację termiczną. Na RTG prace porcelanowe są podobne do tkanek zębowych. Uzupełnienia wykonane z materiałów o wysokim modle sprężystości, takich jak ceramika czy złoto, są potencjalnie bardziej szczelne i lepiej chronią zęby przed złamaniem niż uzupełnienia kompozytowe.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazaniem do wykonania nakładu koronowego jest estetyczne wypełnienie rozległych ubytków na powierzchniach żujących oraz mezjalnych i dystalnych (interproksymalnych), o szerkości 2/3 odległości międzyguzkowej. Również szerokie ubytki ale nie głębokie na powierzchni stycznej, z trudnością w odtworzeniu punktu stycznego metodą bezpośrednią. Kolejnym wskazaniem jest konieczność odbudowy guzków zęba, odtworzenie optymalnej okluzji. Coraz częściej stosuje się onlay’e porcelanowe do odbudowy zniszczonych po leczeniu endodontycznym zębów, które mają zachowane tkanki przydziąsłowe.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Do głównych przeciwwskazań do stosowania onlayów porcelanowych należą głębokie poddziąsłowe ubytki na powierzchni stycznej. Ponadto w przypadkach gdy do ubytku jest trudny dostęp i nie ma możliwości utrzymania suchości, należy się zastanowić nad innym rozwiązaniem. Rozwiązanie nakładami porcelanowymi nie jest też dobre w przypadku małej ilości zachowanych tkanek lub po prostu w małych zębach. Niewielkie ubytki są też przeciwwskazaniem w związku z faktem, że można je odbudować bezpośrednio materiałem kompozytowym. Ponadto duże przebarwienia zębów, obecność przeciążeń okluzyjnych, takich jak bruksizm czy parafunkcje wymagają zastosowania koron protetycznych oraz diagnostyki stawu skroniowo-żuchwowego. W przypadku zmian okołowierzchołkowych, rozchwiania III stopnia i wysokiej aktywności próchnicy należy najpierw uporać się z tymi problemami aby w następnej kolejności wykonać nakład porcelanowy. Młody wiek pacjenta również jest przeciwwskazaniem w tym przypadku.

Przed zabiegiem

Przed zabiegiem postępowanie jest takie samo jak w przypadku klasycznych wypełnień kompozytowych. Bardzo ważna jest odpowiednia diagnostyka poparta zdjęciami RTG, aby wykluczyć wszystkie przeciwwskazania oraz dobrać odpowiednią metodę leczenia w danym przypadku. Przed preparacja ubytku pod nakład porcelanowy należy bardzo dokładnie usunąć całą próchnicę, gdyż może ona spowodować nieszczelność lub nieprawidłową retencję nawet najlepiej przygotowanego wkładu. Przygotowanie zęba ze zmianami okołowierzchołkowymi lub nekrotyczną miazgą będzie się wiązało z przeprowadzeniem leczenia kanałowego oraz szczelnego i prawidłowego wypełnienia kanałów korzeniowych zęba. Dalsze etapy opracowywania ubytku zostaną omówione w punkcie „Jak przebiega zabieg?”.

Rodzaj znieczulenia

W przypadku zabiegu wykonywania nakładu porcelanowego zazwyczaj nie jest potrzebne znieczulenie, gdyż jest to zabieg podobny do opracowywania próchnicy w zębie. Czasem jednak są odczuwalne dolegliwości bólowe przy opracowywaniu zęba. W takich przypadkach stosuje się środki znieczulające o rodzaju i stężeniu dobranym przez lekarza w zależności od stanu ogólnego pacjenta. Stosowane są takie same środki znieczulające, których używa się przy prostych zabiegach stomatologicznych. W przypadku zębów szczęki zazwyczaj wystarczy proste znieczulenie nasiękowe polegające na wprowadzeniu środka znieczulającego do tkanki podśluzowej. Natomiast przy znieczulaniu zębów żuchwy niezbędne jest znieczulenie przewodowe do nerwu zębodołowego dolnego lub do otworu bródkowego w związku z większą grubością blaszki zbitej tej kości i utrudnionym przenikaniem środka znieczulającego z tkanki podśluzowej. Nowoczesne środki znieczulające stosowane w stomatologii są na tyle doskonałe, że zabieg wykonywania onlay’ów jest bezbolesny.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

Na pierwszej wizycie należy opracować ubytek tak, aby gwarantowało to długotrwałe utrzymanie pozytywnych wyników. Przy pomocy wiertła w kształcie zaostrzonej szczelinki penetruje się szkliwo, a po wykonaniu wejścia wiertło prowadzi się wzdłuż bruzdy centralnej. Następnie opracowuje się wszystkie bruzdy międzyguzkowe wykazujące zmiany próchnicowe. Głębokość preparowanego ubytku dochodzić powinna do ok. 1.5 mm. Szerokość preparowanego ubytku stanowić może ½ szerokosci międzyguzkowej. Ściany osiowe opracowuje się rozbieżne pod kątem 10-15’ bez podcieni. Badania wykazały, że jeżeli kąt nachylenia rośnie w kierunku 15’ dochodzi do zmniejszenia retencji wkładów i wzrostu obciążenia ścian bocznych zęba przylegających do wkładu.

Powierzchnia dokomorowa może być zabezpieczona kompozytem a wszystkie powstałe podcienie muszą być zablokowane. Ponadto obniża się guzki funkcjonalne o 1,5-2 mm na płasko. Inną możliwością jest wypracowanie na zewnętrznych ścianach stopnia radial shoulder o szerokości 1mm. Dla zapewnienia maksymalnej stabilności dno ubytku centralnego powinno być płaskie i umieszczone na jednym poziomie, a ponadto prostopadłe do toru wprowadzania wkładu.

Kolejnym krokiem jest opracowanie powierzchni stycznej (między zębami). W okolicy listewki brzeżnej należy opracować zagłębienie w kształcie litery U. Nie należy się obawiać przesunięcia dna zagłębienia w kierunku dziąsła, ponieważ większa wysokość zagłębienia wpływa na lepszą retencję nakładu. Wiertłem z wierzchołkową powierzchnią tnącą opracowuje się płasko dno ubytku centralnego na powierzchni okluzyjnej oraz dno zagłębienia stycznego. Za pomocą ostrego nożyka formuje się rowek w obrębie krawędzi wewnętrznej dna zagłębienia stycznego, co zwiększa stabilność wkładu i zabezpiecza go przed wyważaniem pod wpływem sił wyzwalanych podczas aktu żucia. Przy pomocy kamienia diamentowego w kształcie płomyka opracowuje się krawędzie pionowe zagłębienia. Polega to na utworzeniu płaskiej powierzchni przebiegającej w obrębie wypukłej ściany stycznej, a następnie okluzyjnej.

Jednym z ostatnich etapów opracowania zęba pod wkład kompozytowy jest skośne opracowanie krawędzi zewnętrznych ubytku. Skos zewnętrzny nacięty pod kątem 30-45’ zapewnia optymalną wytrzymałość mechaniczną obrzeża wkładów, a także lepsze ich przyleganie brzeżne. Na koniec wiertłem wąglikowym w kształcie płomyka następuje ostateczne spłaszczenie i wygładzenie krawędzi preparacji. Oczywiście cały proces zależy od rozległości zniszczenia zęba i to lekarz wybiera najlepszą możliwość preparacji, tutaj został podany ogólny zarys. Tą wizytę kończy precyzyjny wycisk mapami poliwinylosiloksanowymi lub polieterowymi łuku w którym będzie odbudowa, wyciskanie zębów przeciwstawnych, ustalenie położenia żuchwy w stosunku do szczęki, dobór koloru i zabezpieczenie zęba materiałem opatrunkowym.

Pomiędzy wizytami następuje laboratoryjne wykonanie nakładu ceramicznego. Istnieją trzy techniki wykonania: technika spiekania, prasowania i CAD/CAM. W przypadku techniki spiekania technik odlewy model z gipsu twardego i pokrywa kikut lakierem dystansującym. Dalej technik powiela model w ogniotrwałym materiale ceramicznym i bardzo przycina. Po wygrzaniu modelu w piecu, oczyszczeniu i ostudzeniu jest moczowy w wodzie. Na tak przygotowany kikut zęba nakłada i wypala się pierwsza warstwę porcelany. Potem nakłada i wypala się druga warstwę jednocześnie nacinając bruzdę centralną. Przy nakładaniu trzeciej, ostatniej warstwy ceramiki odtwarza się kontakty zawarciowe i styczne. Ostatecznie pokrywa się zęba glazura i wypala. Ostatecznie technik usuwa wszystkie nadmiary wewnątrzkoronowe, oczyszcza pracę tlenkiem aluminium w piaskarce oraz wykonuje korektę powierzchni żującej za pomocą diamentu i gumki z pastą polerską.

W technice prasowania wykonuje się woskowy wzorzec nakładu na modelu. Wzorzec przymocowuje się do kanału wlewowego i umieszcza się na krążku stabilizujacym. Tak przygotowany wzorzec zalewa się masą ogniotrwałą w pierścieniu i wygrzewa w temperaturze 800’C. Tabletki ceramiczne wkłada się do kanału z tłokiem z ceramiki aluminiowej. Całość rozgrzewa się do temperatury 1150’C w komorze pieca i wtłacza ceramikę do formy. Po stwardnieniu formę wystudza się w temperaturze pokojowej. Uwalnia się wkład z masy odsłaniającej, piaskuje i odcina kanały wlewowe. Piaskowany wkład podlega charakteryzacji z wykorzystaniem barwienia oraz techniki nawarstwiania.

Najnowocześniejszą metodą wykonywania wkładów jest technika CAD/CAM. Computer Aided Design to komputerowo wspomagane projektowanie i Computer Aided Manufacturing, czyli komputerowo wspomagane wytwarzanie. Technika ta zostanie opisana na bazie produktu Cerec firmy Sirona. Opracowany ząb skanuje się za pomocą kamery wewnątrzustnej CCD OmniCam. Skan jest przekazywany do komputera PC Cerec, gdzie wirtualnie projektuje się wkład na ekranie za pomocą specjalnego oprogramowania. Gotowy projekt nakładu przesyła się do części CAM czyli frezarki Cerec MC X. Uzupełnienie jest wycinane przez frezarkę numeryczną z bloczków ceramicznych. Pracę piaskuje się oraz koryguje się powierzchnię żującą i dodziąsłową za pomocą diamentów i gumki z pastą polerską.

Bez względu na metodę wykonania wkładu końcowym etapem jest cementowanie gotowej pracy. W zależności od używanego cementu proces ten może przebiegać inaczej. Przygotowanie powierzchni wkładu polega na sprawdzeniu dokładności dopasowania do zęba i do powierzchni stycznych ale nie w zgryzie. Powierzchnie wewnętrzna wkładu odtłuszcza się, wytrawić 9,5% kwasem fluorowodorowym przez 2-5 minut, silanizuje i nanosi żywicę. W przypadku cementowania adhezyjnego po odizolowaniu zęba od dostępu śliny należy nałożyć strzykawką cement kompozytowy podwójnie lub chemicznie wiążący na powierzchnię dozębową wkładu. Nadmiary cementu usunąć z powierzchni stycznych. Naświetlać ze wszystkich stron przez 5 sekund, usunąć resztę nadmiarów skalpelem lub nakładaczem i ponownie naświetlać przez 40 sekund z każdej strony zęba. Styczne opracowuje się paskami z tlenkiem glinu. Przedostatnią fazą jest dopasowanie do zwarcia za pomocą kalki i drobnoziarnistych diamentów. Ostatecznie gotowy onlay wypolerować gumkami.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Po preparacji pod nakład porcelanowy mogą wystąpić dolegliwości bólowe związane z nadwrażliwością odsłoniętej zębiny trwające koło dwóch, trzech dni. W przypadku prawidłowego założenia opatrunku na ząb lub gdy jest on dokładnie przeleczony endodontycznie (leczenie kanałowe) takich dolegliwości nie ma. Po zacementowaniu nakładu od razu jest on gotowy do użytku co oznacza, że można normalnie jeść i pić.

Efekty po zabiegu

Efekty zależą od potrzeb pacjenta a także inwencji i umiejętności technika wykonującego nakład. Najważniejszym jest estetyczne uzupełnienie twardych tkanek korony zęba utraconych lub uszkodzonych w wyniku procesu próchnicowego lub urazu.

Zalecenia po zabiegu

Zalecenia po zabiegu ograniczają się do instruktażu w zakresie higieny jamy ustnej czyli prawidłowego szczotkowania szczoteczka z pastą oraz korzystania z dodatkowych narzędzi takich jak: nici dentystyczne, szczoteczki do przestrzeni międzyzębowych czy też irygatory.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Przy prawidłowym utrzymaniu higieny oraz regularnych wizytach w gabinecie stomatologicznym nakład koronowy utrzymuje się przez wiele lat. Średnio jest to koło 4-6 lat dochodząc nawet do 15 lat.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Onlay (nakład) pełnoceramiczny

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań lekarz dokładnie musi przestrzegać protokołu preparacji zęba pod wkład. Pacjent z kolei musi uważać w czasie pomiędzy wizytami aby nie złamać zęba, gdy jest on tylko osłonięty opatrunkiem prze ostatecznym cementowaniem.

Możliwe powikłania po zabiegu

Przy źle wykonanych onleyach, zbyt wysokich w zgryzie może dość do przeciążenia zęba i powstania zmian okołowierzchołkowych. Nakłady porcelanowe są mało odporne na złamania (szczególnie przed zacementowaniem) i mało wytrzymałe na zginanie, więc jeżeli ubytek nie został prawidłowo wypreparowany to mogą występować naprężenia materiału i w rezultacie może on pękać. Jeżeli nakład nie zachowuje szczelności powstają mikroprzecieki i próchnica podminowująca się rozwija. Gdy nie ma odbudowanych punktów stycznych jedzenie dostaje się pomiędzy zęby i jak te przestrzenie nie są prawidłowo odbudowywane to może powstać próchnica. Porcelana stomatologiczna jest twardsza niż szkliwo, jeżeli praca nie jest dopasowwana w zgrzie to mogą się ścierać zęby przeciwstawne. Przy wszystkich stałych uzupełnieniach protetycznych bardzo ważne jest prawidłowe utrzymanie higieny jamy ustnej.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Jeśli lekarz stomatolog nie zaleci zabiegów dodatkowych pacjenci na własną rękę nie powinni wykonywać żadnych dodatkowych czynności.

Autor: Lek. Dent. Maciej Jabłoński

Bibliografia:

1. Majewski S., Współczesna Protetyka Stomatologiczna, wyd.1, Wrocław 2014, Elsevier Urban&Partner, ISBN 978-83-7609-731-2

2. Dejak B., Kompendium wykonywania uzupełnień protetycznych, wyd. 1, Otwock 2014, Med. Tour Press International, ISBN 978-83-87717-21-6

3. Shillingburg H.T., Jacobi R., Brackett S. E., Zasady opracowania zębów pod protezy stałe metalowe i porcelanowe, wyd. 2, Warszawa 1999, Wyd. Kwintesencja, ISBN 83-85700-18-8

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg - Onlay (nakład) pełnoceramiczny.