Drogeria Urody

Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią

Operacja zaćmy i jaskry

Cena od 3000 zł Zapytaj o raty

Jednoczesna operacja zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią należy do zabiegów okulistycznych ratujących wzrok i obniżających ciśnienie w gałce ocznej.

Znajdź klinikę  Umów wizytę

Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią

Ocena

0.00
0

Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią - charakterystyka

Jaskra jest to choroba związana z nieprawidłowym, zbyt wysokim ciśnieniem w gałce ocznej. Nie leczona prowadzi do zmian neurodegeneracyjnych nerwu wzrokowego i skutkuje pogarszaniem zdolności widzenia, aż do całkowitej jego utraty. Nie każdą jaskrę trzeba od razu leczyć chirurgicznie. Istnieje wiele mniej inwazyjnych metod leczniczych, które pozwalają z powodzeniem kontrolować ciśnienie w gałce ocznej i to one powinny być wykorzystane w pierwszej kolejności. Dopiero kiedy metody leczenia farmakologicznego zawiodą, należy zastanowić się nad zabiegiem operacyjnym. Jeśli poza nadciśnieniem w oku pacjent cierpi również z powodu zmętnienia układu optycznego oka leczenie polega na operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią. W przeszłości w takich sytuacjach rozdzielano zabieg leczniczy na dwa etapy, w pierwszej kolejności wykonując operację przeciwjaskrową, a dopiero po upływie około miesiąca kolejny zabieg leczenia zaćmy. Takie postępowanie niepotrzebnie narażało chorego na dwukrotną ingerencję chirurgiczną, związane z tym zagrożenie rozwoju powikłań oraz wydłużenie czasu nieprawidłowego widzenia przez zmętniałą soczewkę. Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią pozwala na ograniczenie czasu leczenia i daje szansę uniknięcia dwukrotnego wykonywania zabiegu operacyjnego. Z tego względu w chwili obecnej dla większości chirurgów oraz pacjentów preferowanym wyborem leczenia jest operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią.

Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią - korzyści

Korzyści jakie udaje się osiągnąć poprzez przeprowadzenie operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią są wielorakie. Z punktu widzenia osoby operowanej najważniejszą korzyścią z operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią jest przywrócenie prawidłowej przezierności układu optycznego oka dzięki usunięciu zmętniałej soczewki. Wszczepienie sztucznego implantu odpowiadającego za załamywanie promieni świetlnych pozwala na lepsze ogniskowanie obrazu i ograniczenie wady refrakcji po zabiegu. Ważnym dla pacjentów aspektem operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią.jest możliwość uniknięcia powtórnego wykonywania zabiegu operacyjnego. Wiąże się to ze skróceniem okresu czasu w którym odbiór obrazu pozostaje zaburzony (w przypadku przeprowadzania leczenia zaćmy i jaskry metodą operacji etapowych, w pierwszej kolejności wykonywano procedurę polegającą na obniżaniu ciśnienia wewnątrz gałki ocznej, a dopiero po upływie miesiąca dalsze leczenie zmętniałej soczewki). Jednoczesna operacja zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią pozwala również na ograniczenie ryzyka i powikłań związanych z leczeniem chirurgicznym rozłożonym w czasie na kolejne etapy. Poza przywróceniem prawidłowej ostrości wzroku po usunięciu zmętniałej soczewki, operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią skutecznie obniża ciśnienie w gałce ocznej. Chociaż wynikające z tego korzyści często nie są wyraźnie zauważalne dla pacjentów (jaskra przez długi czas przebiega niespostrzeżona przez chorych), to jednak zbyt wysokie ciśnie w gałce ocznej nieuchronnie prowadzi postępujących, niekorzystnych zmian degeneracyjnych w gałce ocznej i nerwu wzrokowego, którym operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią w większości przypadków skutecznie zapobiega.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazaniem do wykonania operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią stanowi większość przypadków, kiedy poza zmętnieniem układu optycznego oka obserwuje się u pacjentów zaawansowane zmiany (między innymi neuropatię nerwu wzrokowego) związane z zablokowaniem konta przesączania i podwyższony ciśnieniem w gałce ocznej. Nie każdy przypadek współwystępowania zaćmy oraz jaskry stanowi o konieczności przeprowadzenia operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią. Metoda inwazyjnego leczenia jaskry powinna być zarezerwowana dla pacjentów u których nie udaje się obniżyć ciśnienia w gałce ocznej pomimo stosowania intensywnego leczenia farmakologicznego lub kiedy leczenie wymaga podawania dwóch lub więcej rodzajów leków na jaskrę. Jednoczesna operacja zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią wskazana jest również dla tych chorych, u których maksymalne tolerowane dawki leków są nieskuteczne, gdy pojawiają się objawy niepożądane i pacjenci nie tolerują leczenia, a także w przypadkach , kiedy współpraca między lekarzem, a chorym jest utrudniona i nie udaje się wyegzekwować właściwego przestrzegania zaleceń i regularnego stosowania leków. Wykonanie operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomiąze wskazane jest również w sytuacji, kiedy ze względu na stopień zaawansowania zmian w układzie optycznym zasadne jest osiągnięcie niskiego ciśnienia docelowego w gałce ocznej. U większości pacjentów po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią zmniejsza się zapotrzebowanie na leki obniżające ciśnienie w gałce ocznej, a u niektórych mogą one zostać odstawione bez ryzyka nawrotu choroby.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwwskazaniem do operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią jest zbyt wysokie ciśnienie w gałce ocznej dobrze kontrolowane poprzez stosowanie leczenia farmakologicznego. W takich sytuacjach zaleca się wykonanie zabiegu izolowanego polegającego na usunięciu nieprzeziernej soczewki. Dodatkową zaletą takiego postępowania jest częste ustępowanie nadciśnienia w gałce ocznej po operacji zaćmy lub poprawa jego kontroli przy wyłącznym użyciu środków farmakologicznych takich jak inhibitory anhydrazy węglanowej, selektywnych agonistów receptorów alfa-2 i prostaglandyn. Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią nie powinna być również wykonywana u pacjentów w złym stanie ogólnym, schorowanych, po przebytym świeżo zawale serca lub udarze mózgu. Przeciwwskazaniem do operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią jest także brak akceptacji przez pacjenta takiego sposobu leczenia.

Przed zabiegiem

Bardzo ważne jest, aby przed operacją jednoczesną zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią zostało przeprowadzone dokładne badanie okulistyczne, a także stanu ogólnego pacjenta. Lekarz powinien sprawdzić stan spojówki i wykluczyć istnieje zapalenia. Jeśli istnieje taka potrzeba przed operacją jednoczesną zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią powinny zostać zaaplikowane leki steroidowe w postaci kropel oftalmologicznych o działaniu miejscowym. Przed operacją jednoczesną zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią sprawdza się również stan i reaktywność źrenicy, a jeśli jej wrażliwość na leki o działaniu rozszerzającym jest nieznaczna, pacjent powinien zostać poinformowany o dodatkowym ryzyku związanym z zabiegiem. Niewystarczająca reaktywność źrenicy wiąże się z prawdopodobieństwem zaistnienia potrzeby mechanicznego rozciągnięcia źrenicy podczas operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią lub wykonania zabiegu na tęczówce. Takie postępowanie wiąże się z ryzykiem zmiany kształtu źrenicy, który u pacjentów o jasnych tęczówkach daje często widoczne rezultaty i może stanowić wyraźny defekt kosmetyczny. Pacjenci powinni również zostać poinformowani jeszcze przed wykonaniem operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią, iż okres pooperacyjny będzie wymagał częstszych kontroli u okulisty niż ma to miejsce w przypadku zabiegów wykonywanych wyłącznie w celu obniżenia ciśnienia wewnątrz gałki ocznej lub tylko skierowanych na leczenie zaćmy.

Rodzaj znieczulenia

Preferowanym sposobem znieczulenia do operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią jest znieczulenie pozagałkowe lub okołogałkowe. Tylko w nielicznych przypadkach (w leczeniu przeciwjaskrowym u dzieci, pacjentów wyjątkowo niespokojnych, pobudzonych i niewspółpracujących z personelem medycznym) istnieje wskazanie do przeprowadzania operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią w znieczuleniu ogólnym.


Zobacz zaufane kliniki najbliżej


Jak przebiega zabieg?

Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią wykonywana jest w warunkach sali operacyjnej. Pacjent odpowiednio znieczulony zostaje ułożony na stole chirurgicznym. Włosy pacjenta zostają przykryte jałowym czepkiem, a usta oraz nos przykryte jednorazową maseczką. Okolice gałki ocznej dezynfekuje się. Następnie przy pomocy specjalnych rozwórek zabezpiecza się powieki przed mruganiem i przykrywaniem powierzchni oka. Skierowane bezpośrednio na twarz pacjenta światło z lamp sali operacyjnej może wywoływać nieprzyjemne wrażenia i przyczyniać się do łzawienia, jednak sama operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią jest bezbolesna, a nad kontrolą doznań bólowych przez cały okres zabiegu czuwa anestezjolog. Okulista wykonuje nacięcie spojówki oraz twardówki celem wprowadzenia narzędzi do przeprowadzenia operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią. Jądro soczewki zostaje podzielone na cztery kwadranty, które rozbija się przy pomocy fakoemulsyfikacji, a następnie aspiruje opróżniając przestrzeń do wprowadzenia implantu. Aby umożliwić wprowadzenie soczewki twardej nacięcie w oku musi być nieco szersze niż ma to miejsce w przypadku stosowania implantów zwijalnych. Sama trabekulektomia przebiega właściwie identycznie jak podczas izolowanej operacji przeciwjaskrowej. Po wszczepieniu soczewki twardej stanowiącej implant wewnątrzgałkowy, chirurg wycina fragment beleczkowania celem poprawy filtracji płynu z komory przedniej oka. Po zakończeniu operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią zaszywa się ranę w gałce ocznej. W tym celu wykorzystuje się nici wchłanialne lub nylonowe. W drugim przypadku konieczna jest ich usunięcie kilka miesięcy po zabiegu.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Czas rekonwalescencji po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią jest dłuższy niż dla typowych zabiegów leczących wyłącznie zaćmę lub tylko jaskrę. Wymaga również intensywniejszego leczenia i częstszych kontroli lekarskich. W czasie pierwszych dwóch tygodni po zabiegu badanie okulistyczne powtarza się nawet czterokrotnie. Po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią lekarz kontroluje ciśnienie wewnątrz gałki ocznej, stan komory przedniej i wytworzonego w trakcie leczenia chirurgicznego pęcherzyka filtracyjnego. Jest ważne, aby wielkość pęcherzyka filtracyjnego odpowiadała ciśnieniu w oku, a w przypadku rozbieżności należy rozpocząć diagnostykę w kierunku przecieku. W przebiegu leczenia po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią powinno się dążyć do utrzymania ciśnienia w gałce ocznej w zakresie wartości fizjologicznych. Lepsze dla układu optycznego jest nieco zbyt wysokie ciśnienie, niż jego nadmierne obniżenie. Pacjenci powinni zostać uświadomieni przez lekarza o możliwych zagrożeniach i późnych powikłaniach operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią, a także wiedzieć jakie objawy powinny wzbudzać niepokój i kiedy poszukiwać pomocy specjalisty.

Efekty po zabiegu

U większości pacjentów dzięki operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią udaje się skutecznie obniżyć ciśnienie w gałce ocznej, dzięki czemu możliwe jest zredukowanie dawek leków, a nawet ich całkowite odstawienie. Poza tym pacjenci odzyskują zdolność prawidłowego odbioru obrazu poprzez pozbycie się nieprzeziernego elementu układu optycznego oka. Odpowiednio dobrana moc skupiająca soczewki po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią powinna zapewniać dobry odbiór obrazu najbardziej odpowiedni dla potrzeb pacjenta.

Zalecenia po zabiegu

Bardzo ważne jest, aby po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią pacjent zgłaszał się na regularne wizyty okulistyczne celem kontroli stanu gałki ocznej. Jest to istotne, aby nie przeoczyć niepokojących zmian i nie dopuścić do rozwoju powikłań. Zwłaszcza, iż podwyższone ciśnienie w gałce ocznej przez długi czas może nie wiązać się z żadnymi charakterystycznymi objawami, przez co łatwo je przeoczyć. Konieczne jest stosowanie leków podawanych miejscowo do worka spojówkowego o działaniu przeciwzapalnym. Kuracja steroidami po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią trawa zazwyczaj od trzech do nawet czterech miesięcy, a o zaprzestaniu jej stosowania zawsze powinien decydować lekarz. W pierwszym tygodniu po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią leczenie powinno być najbardziej intensywne. Miejscowe stosowanie steroidów powtarza się w pierwszym tygodniu nawet co dwie godziny w ciągu dnia. Pierwsze siedem dni po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią to również czas kiedy prewencja przeciwbakteryjna wymaga podawania do worka spojówkowego i na powierzchnię oka kropel z antybiotykami.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Efekty operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią są trwałe pod warunkiem prawidłowo przeprowadzonego zabiegu i braku powikłań. Czasem konieczne może być powtórzenie zabiegu, jeśli dojdzie do ponownego zablokowania kąta przesączania i wzrostu ciśnienia w gałce ocznej. Po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią konieczne jest kontrolowanie stanu gałki ocznej i ciśnienia wewnątrzgałkowego, aby nie przeoczyć niepokojących zmian.


Porozmawiaj z pacjentami na temat Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią


Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań od typowych zabiegów zaćmy lub jaskry. Części z nich można uniknąć pod warunkiem ścisłego stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza w okresie okołooperacyjnym oraz po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią. Leczenie farmakologiczne poprzez stosowanie steroidów w postaci kropli oftalmologicznych należy kontynuować do trzech- czterech miesięcy po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią. Istnieje potrzeba, aby leczenie kontynuować nawet po ustąpieniu widocznego stanu zapalnego, a o zaprzestaniu terapii zawsze decyduje lekarz. Ma to znaczenie dla uniknięcia powikłań po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią, gdyż przeważnie powikłania związane z osadem zapalnym na soczewce wewnątrzgałkowej rozwijają się około trzeciego miesiąca po usunięciu zaćmy z równoczasową tabekulektomią, nawet jeśli wcześniej odczyn zapalny nie był obserwowany. Najważniejszy dla uniknięcia powikłań po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią jest wczesny okres okołozabiegowy. Dlatego konieczne jest, aby pacjent zgłaszał się na wyznaczone przez lekarza wizyty kontrolne, podczas których przeprowadzane będzie badanie okulistyczne i kontrola stanu gałki ocznej oraz czynności zmysłu wzroku. Jest to ważne, aby w razie wystąpienia niepokojących objawów po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią jak najszybciej zareagować i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Możliwe powikłania po zabiegu

Możliwe powikłania operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią związane są z samą chirurgiczną ingerencją w gałkę oczną. Dotyczą one ryzyka rozwoju infekcji, stanu zapalnego, uszkodzenia naczyń krwionośnych i krwawienie wewnątrzgałkowego. W związku z fakoemulsyfikacją oraz wszczepianiem soczewki twardej istnieje zagrożenie przemieszczenia soczewki, jej zwichnięcia. Trabekulektomia może skutkować nadmiernym spłyceniem komory przedniej oka wynikającym z nadmiernej filtracji po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią. U nielicznych pacjentów operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią wiąże się z ryzykiem powstania tak zwanej „jaskry złoślwej” przy zniesieniu komory przedniej i wysokim ciśnieniu w oku. Przez pewien czas po zabiegu pacjenci mogą skarżyć się na zaburzenia widzenia, takie jak zamglenie i rozmycie konturów przedmiotów lub wydłużony czas poprawy odbioru obrazu (nawet do sześciu miesięcy) po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią u większości pacjentów skutecznie obniża zbyt wysokie ciśnienie w gałce ocznej, a usunięcie zmętniałego elementu układu optycznego przywraca prawidłową przezierność i daje możliwość odbioru obrazu. Niektórzy pacjenci mogą jednak wymagać kontynuowania leczenia przez stosowanie środków farmakologicznych. Przeważnie jednak udaje się zmniejszyć ilość leków służących obniżaniu nadciśnienia w gałce ocznej. Po operacji jednoczesnej zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią potrzebna jest też kontrola ostrości widzenia i odpowiednia korekta wady wzroku poprzez dobranie właściwych soczewek kontaktowych lub szkieł korekcyjnych.

Autor: Lek. Anna Kołodziejska

Bibliografia:
Chirurgia Okulistyczna, George L. Spaeth

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg - Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią.

Promocje

Informuj mnie o promocjach i nowościach dotyczących zabiegu Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią

Drogeria Urody



Cena

od 3000 zł

Czas trwania

ok. 30 min

Znieczulenie

pozagałkowe lub okołogałkowe

Hospitalizacja

niewymagana

Czas regeneracji

ok. miesiąca

Efekty

natychmiastowe

Trwałość leczenia

docelowo trwałe



Cennik zabiegu

Zachęcamy do zapoznania się z cenami zabiegu Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią w wybranym przez Państwa mieście. Cena uzależniona jest od zakresu, sposobu przeprowadzenia zabiegu, rodzaju znieczulenia oraz lokalizacji i renomy kliniki.

Zachęcamy do skorzystania z bezpłatnej pomocy w umówieniu prywatnej wizyty w klinice. Pomożemy znaleźć najlepszą klinikę w dogodnym dla Państwa terminie.


Refundacja NFZ

Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią jest procedurą wykonywaną w ramach umowy z NFZ. W niektórych szpitalach publicznych czas oczekiwania na zabieg refundowany z NFZ może być długi i niesatysfakcjonujący dla pacjenta. W takich sytuacjach alternatywę stanowi operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią wykonywana w ośrodkach prywatnych.
Warszawaod 3000 złRaty od 74 złWięcej