Wstępne opracowanie rany

Wstępne opracowanie rany - charakterystyka

Wstępne opracowanie rany jest to zabieg mający na celu stworzenie optymalnego środowiska sprzyjającego gojeniu się rany z wytworzeniem dobrze unaczynionej podstawy. Jest to zabieg polegający m.in. na zmniejszeniu zanieczyszczenia rany, usunięciu tkanek martwiczych oraz ciał obcych. Wstępne opracowanie rany wykonywane jest zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym. Jest to procedura bezpieczna, lecz jak każda ingerencja  mogąca nieść za sobą pewne powikłania w postaci krwawienia, infekcji czy też uszkodzenia sąsiednich struktur anatomicznych.

Rana jest to przerwanie ciągłości anatomicznej tkanki lub narządu w wyniku działania czynnika uszkadzającego. Rany możemy podzielić:

ze względu na głębokość rany:

• otarcia i zadrapania – uszkodzenie dotyczy naskórka lub powierzchownej warstwy skóry właściwej
• rany powierzchowne – uszkodzenie całej powierzchni skóry, nie przekraczające tkanki podskórnej
• rany głębokie – uszkodzenie może dotyczyć tkanki podskórnej, mięśni , kości

ze względu na mechanizm uszkodzenia:

• rany kłute – rany zadane cienkim i ostrym przedmiotem na przykład: szpikulec, gwóźdź. Zazwyczaj penetrują głęboko, uszkadzają struktury wewnętrzne,  mają niewielką powierzchnię.
• rany cięte – spowodowane są ostrym narzędziem na przykład szkłem lub nożem. Mają zazwyczaj przebieg liniowy oraz równe brzegi. Głębokie rany cięte mogą uszkadzać m.in. takie struktury jak: ścięgna, nerwy czy naczynia.
• rany tłuczone – rany zadane tępym przedmiotem ( pięścią, narzędziem) lub podczas upadku na twarde podłoże. Najczęściej dotyczą głowy oraz kończyn. Są to najczęstsze rany z którymi zmaga się chirurg.
• rany szarpane – są to rany zadane narzędziem o nierównych brzegach m.in.: piłą, frezarką. Są tak samo częste jak rany tłuczone.
• rany miażdżone – są następstwem przygniecenia danej części ciała przez bardzo ciężki przedmiot. Najczęściej dotyczą kończyn. Często też towarzyszą im takie urazy jak: złamanie kości, uszkodzenie naczyń , nerwów, ścięgien, mięśni oraz niedokrwienie zmiażdżonego obszaru.
• rany płatowe – powstają w wyniku uszkodzenia skóry ostrym przedmiotem skośnie do jej powierzchni. Zazwyczaj nie są głębokie, jednak mogą mieć dość dużą powierzchnię, co może być przyczyną obfitego krwawienia.
• rany kąsane – są wynikiem ugryzienia przez człowieka lub zwierze. Mają różny kształt, różną rozległość i głębokość. W przypadku ran kąsanych mamy do czynienia ze skażeniem florą bakteryjną występującą chociażby w ślinie sprawcy pogryzienia. Ugryzienia przez ludzi są groźniejsze niż ukąszenia przez zwierzęta. Dlatego też rany te wymagają szczególnego traktowania. Ze względu na skażenie, a co za tym idzie duże ryzyko zakażenia, nie powinno się ich zszywać, niekiedy nawet należy je rozciąć w celu ułatwienia swobodnego wypływu skażonej krwi. Co raz częściej w przypadku ran kąsanych po dokładnym oczyszczeniu rany zakładane są luźne szwy sytuacyjne oraz stosowana jest antybiotykoterapia . W przypadku , gdy mimo wszystko rozwinie się stan zapalny w obrębie rany (pojawi się m.in. ból, zaczerwienienie, zwiększone ucieplenie, ropna wydzielina), wówczas należy usunąć szew sytuacyjny i leczyć ranę metodą otwartą. Bardzo ważne jest też wdrożenie profilaktyki przeciwtężcowej oraz gdy to konieczne  przeciw wściekliźnie.
• rany postrzałowe - rany te uważane są podobnie jak rany kąsane za rany pierwotnie skażone. Kanał rany postrzałowej może mieć niekoniecznie prosty przebieg.
• amputacje – są to obrażenia , w których mamy do czynienia z odcięciem części kończyny.

ze względu na obecność dodatkowych uszkodzeń:

• rany proste – dotyczą jedynie skóry, tkanki podskórnej i ewentualnie mięśni. Można je zamknąć prostym zszyciem.
• rany złożone – w przypadku tego typu ran, uszkodzeniu ulega więcej struktur anatomicznych m.in. naczynia, nerwy, ścięgna, kości, narządy wewnętrzne. Zazwyczaj postępowanie polega na poszerzeniu, odpreparowaniu i naprawie uszkodzonej struktury. Przy podejrzeniu uszkodzenia narządów wewnętrznych  koniecznym bywa otwarcie jam ciała.
• rany z ubytkiem tkanek – Są wynikiem bardzo rozległych urazów, którym towarzyszy ubytek skóry czy też tkanki podskórnej. Nie jest możliwe proste zszycie takiej rany, do jej zamknięcia wykorzystuje się techniki chirurgii plastycznej.
• Ze względu na stopień czystości:
• rany czyste – są to rany powstałe w wyniku przeprowadzenia operacji czystych tj. miedzy innymi: resekcje tarczycy, operacje przepuklin czy też usunięcia żylaków kończyn dolnych.
• rany skażone – Są nimi w większości rany urazowe, które powstały w warunkach niesterylnych lub rany powstałe w  wyniku zabiegu operacyjnego , podczas którego wystąpił kontakt z materiałem zakaźnym , zawartością przewodu pokarmowego lub układu moczowego.
• rany zakażone – w ich obrębie rozwinął się stan zapalny w wyniku skażenia. Towarzyszą im często takie objawy jak: ból, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie, ropna wydzielina w obrębie rany. W przypadku zakażonej rany pooperacyjnej najczęściej kilka szwów jest usuwane , aby umożliwić swobodny odpływ na zewnątrz zakażonej treści.

Wstępne opracowanie rany - korzyści

Można wymienić kilka korzyści wynikających z wstępnego opracowania rany.
Główną korzyści wynikającą z wstępnego opracowania rany jest zmniejszenie ryzyka zakażenia rany oraz tkanek ją otaczających. Po drugie dzięki tej procedurze skróceniu ulega czas leczenia rany. Jest to zabieg usuwający większość czynników mogących zakłócić prawidłowy proces gojenia się rany ( m.in. drobnoustroje , zanieczyszczenia, ciała obce, tkanka martwicza).

Wskazania do wykonania zabiegu

Główne wskazania do wykonania wstępnego opracowania rany to:

• zakażenie rany,
• zanieczyszczenie rany,
• poszarpane, nierówne brzegi rany,
• obecność tkanek martwiczych w obrębie rany,
• obecność ciała obcego w obrębie rany o potencjalnej zdolności wywołania zakażenia,
• zaburzenia w funkcjonowaniu struktur nerwowych lub naczyń krwionośnych wywołane obecnością ciała obcego w obrębie rany.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Do przeciwwskazań do wstępnego opracowania rany należą:

• brak współpracy pacjenta z lekarzem,
• niemożność wykonania u pacjenta znieczulenia ( przeciwwskazanie względne),
• ciężki stan ogólny ( przeciwwskazanie względne),
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia.

Przed zabiegiem

Skuteczne opracowanie rany oraz jej leczenie wymaga dokładnej klinicznej oceny. Na początku o ile stan pacjenta na to pozwoli , zostanie przeprowadzone badanie podmiotowe. W trakcie wywiadu lekarz zbierze informacje o stanie zdrowia chorego, o chorobach przewlekłych, przyjmowanych lekach , przebytych operacjach. Bardzo wnikliwie będzie pytał m.in. też o okoliczności powstania obrażenia, o narzędzie raniące , o czas jaki upłynął od zranienia do przybycia do lekarza. Następnie zostanie przeprowadzone badanie przedmiotowe ze zwróceniem szczególnej uwagi na ranę oraz jej okolicę. Ustalenie takich danych jak lokalizacja rany, wygląd tkanki oraz obecność lub brak symptomów towarzyszących zakażeniu jest niezmiernie pomocne w zidentyfikowaniu przyczyny uszkodzenia tkanki oraz rozpoczęciu odpowiedniego leczenia. Ustalenie rozmiarów rany jest konieczne w celu ustalenia metody leczenia . Do mierzenia rany najczęściej wykorzystywana jest linijka. W ramach pomiaru uwzględnia się długość, szerokość oraz głębokość rany.

---

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

---

Zbadanie łożyska rany jest pomocne w zakresie ustalenia odpowiedniego planu leczenia. Łożysko rany może być pokryte tkanką martwiczą (brązowawa, martwa tkanka), tkanką martwiczą wilgotną oddzielającą się od zdrowej (żółta tkanka włókninowa) lub strupem (sucha skórzasta tkanka martwicza).  Łożysko rany może też zawierać różnego rodzaju ciała obce, które należy usunąć w trakcie opracowywania rany. Bardzo istotne jest też stwierdzenie bądź wykluczenie obecności zakażenia w obrębie rany. Typowymi objawami infekcji w obrębie rany są  gorączka, zaczerwienienie, opuchlizna i ból. Dodatkowe objawy zainfekowania rany obejmują zwiększony wysięk, obecność ropy, nieprzyjemny zapach oraz kruchą ziarninę.

W zasadzie tylko czysta rana charakteryzuje się odpowiednio przygotowanym łożyskiem, tkanka uległa uszkodzeniu, ale nie jest zmieniona martwiczo, nie toczy się w jej obrębie proces zapalny oraz nie zawiera ciał obcych i zanieczyszczeń. Taka rana w zasadzie wymaga ewentualnego zszycia oraz założenia odpowiedniego opatrunku.

Rodzaj znieczulenia

Zazwyczaj do zabiegu opracowania rany wykorzystuje się znieczulenie miejscowe. Po nabraniu do strzykawki substancji znieczulającej lekarz wprowadza igłę w zdrową skórę przy jednym z biegunów rany i wprowadza dalej wzdłuż jej przebiegu pod skórą, następnie podaje stopniowo lek podczas wyciągania igły. Po około 5 minutach znieczulenie zaczyna działać.  W wybranych przypadkach koniecznym może być zastosowanie znieczulenia ogólnego

Jak przebiega zabieg?

Pacjent kładzie się na stole zabiegowym , następnie lekarz dezynfekuje ranę i jej otoczenie przemywając ją kilkukrotnie gazikiem namoczonym płynem antyseptycznym. W przypadku gdy rana jest dość mocno zanieczyszczona np. piaskiem, ziemią , przed zdezynfekowaniem zazwyczaj płucze się ją jałowym  roztworem soli fizjologicznej dość obficie. Następnie lekarz może skontrolować wnętrze rany swoim palcem lub zgłębnikiem , a w razie potrzeby może poszerzyć ranę przy podejrzeniu uszkodzeń towarzyszących. Wykonanie znieczulenia miejscowego zatrzymuje często niewielkie krwawienie, natomiast gdy mimo wszystko krwawienie z rany jest intensywne , może to świadczyć o uszkodzeniu większego naczynia wewnątrz rany. Zazwyczaj skutkuje to koniecznością założenia podwiązki na uszkodzone naczynie. Natomiast jeśli lekarz podejrzewa krwawienie z powierzchownie przebiegającej tętnicy (na nadgarstku ) lub z dużej żyły ( na szyi) może okazać się konieczne wykonanie eksploracji rany w warunkach sali operacyjnej.

W celu uzyskania zdrowego łożyska rany konieczne jest usunięcie tkanek martwiczych. Najczęściej dokonuje się tego poprzez chirurgiczne ich usunięcie. Oznacza to precyzyjne wycięcie tkanki martwiczej na granicy zdrowej tkanki przy pomocy narzędzia chirurgicznego jakim może być m.in. skalpel, nożyce. Prawidłowo usunięcie tkanek martwiczych nie powoduje uszkodzenia zdrowej tkanki bądź też jeżeli jest to konieczne zostaje ona wycięta w minimalnym zakresie. Chirurgiczne opracowanie bardzo rozległej lub głębokiej rany czasem bywa wykonywane w warunkach sali operacyjnej.  Istnieją też metody mogące stanowić uzupełnienie chirurgicznego opracowania rany: autolityczne oraz enzymatyczne opracowanie rany. Mają one na celu rozpuszczenie powierzchownych warstw martwiczych, które są bardzo trudne do usunięcia przez mechaniczne ich wycięcie. W przypadku ran przewlekłych proces oczyszczania i leczenia rany zwykle nie kończy się na jednokrotnym opracowaniu chirurgicznym rany , ponieważ poprawa odżywienia tkanki nie następuje natychmiast. Jeśli powstają nowe martwice lub tworzą się naloty włóknikowe, konieczne może być kolejne chirurgiczne opracowanie rany, odświeżenie jej brzegów. Również tutaj właściwym sposobem jest dobrze przeprowadzone leczenie rany metodą autolityczną.

---

Porozmawiaj z pacjentami na temat Wstępne opracowanie rany

---

W przypadku , obecności ciała obcego w obrębie rany konieczne jest jego usunięcie. Po palpacyjnym badaniu lekarz wprowadzi narzędzie tj. : kleszcze lub zgłębnik wzdłuż przebiegu rany.  Bardzo przydatne jest wykonywanie ruchów wachlarzowych we wszystkich kierunkach w celu sprawnego uzyskania kontaktu z ciałem obcym. Jednak należy unikać niepotrzebnych, nadmiernych ruchów sondujących ze względu na ryzyko zamaskowania ciała obcego przez krew lub obrzęk tkanek. Po zlokalizowaniu go , bardzo ważnym jest wykluczenie obecności w sąsiedztwie ciała obcego ważnych struktur tj. naczyń krwionośnych, nerwów lub ścięgien. Kolejnym etapem jest wykonanie ewentualnego poszerzenia rany przy użyciu skalpela i wyjęcie ciała obcego za pomocą kleszczy. Po usunięciu przedmiotu lekarz upewnia się , że przedmiot został wyjęty w całości .

W przypadku , gdy brzegi rany są nierówne, poszarpane lekarz wycina czasem fragmenty skóry , aby ułatwić zszycie rany i zapewnić lepsze gojenie .

W przypadku rany , która powstała w odległym czasie,  gdy jest to rana tłuczona, zanieczyszczona, zawierająca ciała obce lub jest niedokrwiona, lekarz może odroczyć zamknięcie rany na kilkadziesiąt godzin. Zazwyczaj po ok. 24-48 godzinach , gdy martwica nie postępuje, ewentualne zakażenie lub obrzęk zmniejszają się, wykonuje się odroczone pierwotne zamknięcie rany.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Po zabiegu wstępnego opracowania rany przez 1-2 doby pacjent może odczuwać dolegliwości bólowe w obrębie rany i jej okolicy.  Jednak czas i przebieg rekonwalescencji w dużym stopniu zależy od rodzaju rany, jej rozległości, umiejscowienia oraz od indywidualnych predyspozycji pacjenta. Ze względu na założenie szwów chirurgicznych w niektórych przypadkach , pacjentowi może towarzyszyć uczucie napięcia w obrębie uszkodzenia. Bardzo często występuje miernie nasilony świąd w okolicy rany, który jest objawem gojenia się rany.

Efekty po zabiegu

Efektem opisanego, udanego zabiegu jest m.in. usunięcie zanieczyszczeń, tkanek martwiczych, ciał obcych a w konsekwencji zmniejszenie  ryzyka infekcji w obrębie rany. Dzięki wstępnemu opracowaniu rany czas jej leczenia ulega skróceniu.

Zalecenia po zabiegu

Po wykonaniu wstępnego opracowania rany zaleca się zwrócenie szczególnej uwagi na to czy nie występują objawy infekcji ( m.in. zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie skóry, bolesność, ropna wydzielina, gorączka). Ważnym jest też codzienna zmiana opatrunku oraz dezynfekcja rany . Należy dbać o higienę osobistą, jednak nie wolno dopuścić do nadmiernego namoczenia rany. Pacjent powinien prowadzić oszczędzający tryb życia, a do czasu zagojenia się rany należy ograniczyć uprawianie sportu. W wyznaczonym terminie pacjent powinien zgłosić się do lekarza w celu oceny rany oraz procesu gojenia . Długość utrzymywania szwów zależna jest od rodzaju rany , jej rozległości, głębokości oraz umiejscowienia. Część zaleceń może być dobrana indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od aktualnego stanu zdrowia, mechanizmu urazu oraz lokalizacji, głębokości i rozległości rany. Bardzo istotna jest profilaktyka przeciwtężcowa. W przypadku , gdy pacjent nie był szczepiony przeciwko tężcowi, przeszedł szczepienie niepełne lub nie posiada dokumentacji medycznej zawierającej informacje na temat szczepień , po podaniu pierwszej dawki w placówce  gdzie dokonano opracowania rany,  należy dokończyć pełen cykl szczepień według schematu jeśli lekarz uzna to za konieczne

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Po wstępnym opracowaniu rany uniknięcie powikłań w dość małym stopniu zależy od chorego.  Zależy to w głównej mierze od  lokalizacji urazu, stopnia zanieczyszczenia rany, od obecności tkanki martwiczej, od obecności ciała obcego w ranie, od struktur anatomicznych sąsiadujących z miejscem zranionym, od mechanizmu urazu, rozległości urazu . Bardzo istotne jest też czas jaki upłynął od urazu do przeprowadzenia wstępnego opracowania rany. Jednym z bardzo ważnych czynników mogących pomóc w eliminacji powikłań jest stosowanie się do zaleceń personelu medycznego.

Możliwe powikłania po zabiegu

Do powikłań mogących wystąpić po wstępnym opracowaniu rany należą:

• uszkodzenie zdrowych tkanek w trakcie usuwania tkanki martwiczej w obrębie rany
• uszkodzenie istotnych pod względem życiowym struktur znajdujących się w sąsiedztwie rany ( nerwów, naczyń krwionośnych, ścięgien)
• krwawienie
• zakażenie rany i tkanek ją otaczających
• bliznowacenie jako następstwo poszerzenia rany i założenia szwów
• niecałkowite usunięcie zanieczyszczeń
• niepowodzenie dotyczące usunięcia ciała obcego
• rozejście się rany

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

W przypadku , gdy pacjent nie był szczepiony przeciwko tężcowi, przeszedł szczepienie niepełne lub nie posiada dokumentacji medycznej zawierającej informacje na temat szczepień , po podaniu pierwszej dawki w placówce  gdzie dokonano opracowania rany,  należy dokończyć pełen cykl szczepień według schematu jeśli lekarz uzna to za konieczne.

Wstępne opracowanie rany w ramach NFZ

W przypadku korzystania z usług medycznych w warunkach szpitalnych bądź też w niektórych przypadkach w warunkach ambulatoryjnych w placówce mającej podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia ,wstępne opracowanie rany  jest refundowane przez NFZ .

Autor: lek. Magda Nawceniak-Balczerska

Bibliografia:

1. R.M.Kirk , Procedury i techniki stosowane w chirurgii, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Wrocław, wydawca: Edra Urban & Partner, rok wydania: 2011
2. Alex Benson, Dean Boyce, William Dickson, Leczenie ran w praktyce, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Warszawa , wydawca PZWL, rok wydania: 2013
3. John L.  Pfenninger , Grant C. Fowler,  Procedury zabiegowe i diagnostyczne w dermatologii i medycynie estetycznej, wydanie : pierwsze, miejsce wydania: Wrocław, wydawca: Elsevier Urban & Partner, rok wydania: 2012
4. Wojciech Noszczyk, Chirurgia Repetytorium, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Warszawa, wydawca: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, rok wydania: 2012