Ginekomastia tłuszczowa

Pseudoginekomastia – powiększenie sutków u mężczyzn spowodowane nagromadzeniem tkanki tłuszczowej. Często występuje wraz z nadmierną masą ciała lub po znacznej redukcji masy ciała. Rzadko występuje u szczupłych mężczyzn lub jednostronnie. Pseudoginekomastia małego stopnia z powodzeniem jest leczona liposukcją (odsysanie tłuszczu). Pseudoginekomastia dużego stopnia jest leczona operacyjnie.

Korzyści wynikające z redukcji ginekomastii tłuszczowej (pseudoginekomastii)

• wymodelowanie sylwetki,
• poprawa wyglądu klatki piersiowej,
• zwiększenie pewności siebie – redukcja stresu związanego z rozebraniem się w miejscach,
• publicznych (basen, plaża, szatnia sportowa),
• kolejny etap leczenia po dużej redukcji masy ciała.

Wskazania do redukcji ginekomastii tłuszczowej

Znaczna większość to wskazania estetyczne. Pacjenci zgłaszają, aby poprawić wygląd klatki piersiowej. Pseudoginekomastia bardzo rzadko jest objawem innej choroby.

Należy odróżnić pseudoginekomastię od ginekomastii. Ginekomastia jest to powiększenie sutków u mężczyzn spowodowane nadmiernym rozwojem tkanki gruczołowej, włóknistej oraz często tkanki tłuszczowej. Ginekomastia w ok 60% – 70% jest idiopatyczna (bez uchwytnej przyczyny), częściej niż pseudoginekomastia stanowi objaw chorobowy.

Tkanka, z której zbudowane są męskie sutki, może być zróżnicowana w badaniu USG (ultrasonograficznym). Badanie to nie jest wykonywane rutynowo.

Podział ginekomastii (stosowany również do pseudoginekomastii):
Typ I: Powiększenie sutków małego stopnia, bez nadmiaru skóry
Typ II: Powiększenie sutków średniego stopnia

• IIa: bez nadmiaru skóry
• IIb: z nadmiarem skóry

Typ III: Powiększenie sutków dużego stopnia z nadmiarem skóry i z opadaniem

Stopnie opadania (ptozy) sutków:

• stopień I (lekki): brodawka w znajduje się na poziomie fałdu podpiersiowego,
• stopień II (umiarkowany): brodawka znajduje się poniżej fałdu podpiersiowego, ale powyżej dolnego konturu piersi,
• stopień III (ciężki): brodawka znajduje się na poziomie dolnego konturu piersi.

Ginekomastia tłuszczowa często występuje po dużej redukcji masy ciała (np. po operacjach bariatrycznych). Sutki wówczas są wiotkie, często pomarszczone, zawierające niewiele tkanki tłuszczowej. W takich sutkach typowo występuje nadmiar skóry i opadanie.

Przeciwwskazania do redukcji ginekomastii tłuszczowej (pseudoginekomastii)

Redukcja ginekomastii tłuszczowej wykonywana jest w trybie planowym, dlatego też zgłaszając się na zabieg / operację pacjent powinien być nieobciążony, w dobrym stanie ogólnym. Jeżeli pacjent posiada dużą ilość innych chorób i małą wydolność fizyczną wówczas ryzyko operacji jest zbyt duże.

Pacjent zgłaszający się na zabieg nie powinien być w trakcie lub w krótkim czasie po infekcji układu oddechowego czy opryszczce.

Przeciwwskazaniem są również miejscowe zakażenia skóry – bakteryjne lub grzybicze.

Pacjenci posiadający choroby przewlekłe zwiększające ryzyko zabiegu mogą być zdyskwalifikowani lub poproszeni o wykonanie dodatkowej konsultacji i przygotowania u specjalisty z danej dziedziny.

Przeciwwskazaniem mogą być niektóre leki – szczególnie te zmniejszające krzepliwość krwi.

Przed zabiegiem redukcji ginekomastii tłuszczowej (pseudoginekomastii)

Przed operacją należy zgłosić się na konsultację z lekarzem, który będzie ją wykonywać. Dobrze jest przygotować się do konsultacji. Warto spisać na kartce:

• inne choroby – aktualne i przebyte,
• przebyte operacje,
• zabiegi kosmetyczne i z zakresu medycyny estetycznej wykonywane w danym regionie ciała
• listę przyjmowanych leków (również tych bez recepty) łącznie z dawkowaniem. np. Piramil 2,5mg 1-0-1 (rano i wieczorem po jednej tabletce). Można również dostarczyć opakowania od przyjmowanych leków.

W trakcie tej konsultacji pacjent zostaje zbadany i zakwalifikowany do zabiegu. Zostaje przedstawiony plan i zakres operacji. Jeśli jest to konieczne lekarz zleca badania dodatkowe i ewentualne konsultacje. Jest to bardzo dobry czas na zadawanie pytań i zgłaszanie wątpliwości.

Konsultacja z lekarzem wykonującym zabieg, powinna odbyć się kilka dni do kilku tygodni przed zabiegiem. Odstęp pomiędzy konsultacją i zabiegiem jest korzystny, ponieważ w tym czasie pacjent „na spokojnie” może jeszcze raz wszystko przemyśleć, porozmawiać z rodziną lub znajomymi.

Przed redukcją ginekomastii należy ustabilizować masę ciała. Pacjent nie powinien być w trakcie odchudzania lub w krótkim czasie po odchudzaniu.

Powinno się ograniczyć lub zaprzestać palenia papierosów.

Zgłaszając się na operację:

• pacjent powinien dostarczyć wyniki badań zleconych podczas konsultacji. W niektórych klinikach badania wykonywane na miejscu, po zgłoszeniu się pacjenta do kliniki, jednak wydłuża to czas od przyjścia do zabiegu.
• pomiędzy ostatnim posiłkiem a operacją powinno upłynąć 6 godzin lub więcej. Najczęściej można zjeść lekki posiłek przed wyjściem z domu. Dotyczy to szczególnie znieczulenia ogólnego (narkozy).
• rano należy zażyć leki przyjmowane na stałe (chyba, że lekarz podczas konsultacji zaleci inaczej)
• 2 tygodnie przed operacją unikać opalania się i solarium
• dobrze jest usunąć owłosienie z klatki piersiowej (golenie żyletką nie jest wskazane, ponieważ uszkadza naskórek, lepiej zastosować krem do depilacji)

W dniu zgłoszenia się na operację odbywa się kolejna konsultacja lekarska. W trakcie konsultacji pacjent zostaje zbadany, szczegółowo omawiany jest zabieg. Na ciele pacjenta markerem zaznaczane są obszary, które będą poddane zabiegowi. Wykonywana jest dokumentacja fotograficzna. Jest to bardzo dobry czas na zadawanie pytań. W trakcie tej konsultacji pacjent powinien podpisać zgodę na zabieg.

Rodzaj znieczulenia podczas redukcji ginekomastii tłuszczowej (pseudoginekomastii)

Po zgłoszeniu się do kliniki na zabieg oprócz konsultacji z chirurgiem należy przeprowadzić konsultację z lekarzem anestezjologiem (lekarz przeprowadzający znieczulenie). W trakcie tej konsultacji pacjent zostanie zbadany. Znieczulenie i okres po znieczuleniu zostaną omówione. Jest to bardzo dobry czas na zadawanie pytań dotyczących znieczulenia. Pacjent powinien podpisać zgodę na znieczulenie. Jeśli zabieg wykonywany będzie w znieczuleniu miejscowym konsultacja z anestezjologiem może nie być konieczna.

Operacja może być wykonana w: znieczuleniu ogólnym dotchawiczym (narkoza), analgosedacji połączonej ze znieczuleniem miejscowym, tylko znieczuleniu miejscowym. Rodzaj znieczulenia zależy przede wszystkim od rozległości zabiegu i doświadczenia zespołu pracującego w klinice. Najczęściej stosowanymi znieczuleniami są narkoza lub analgosedacja ze znieczuleniem miejscowym.

Zabieg wykonywany w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym (narkoza). Oznacza to, że podczas zabiegu pacjent będzie spać i nie będzie świadomy tego co dzieje się wokół niego. Przez usta do tchawicy będzie wprowadzona plastikowa rurka (intubacja), przez którą będzie płynąć powietrze (mieszanina gazów oddechowych i anestetycznych). Rurka ta będzie połączona z maszyną (respirator), która będzie podawać odpowiednią ilość gazów do oddychania. W trakcie trwania znieczulenia nad bezpieczeństwem pacjenta czuwa lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna.

Zabieg wykonany w analgosedacji z dodatkiem znieczulenia miejscowego. W trakcie tego znieczulenia pacjent nie jest intubowany – oddycha samodzielnie. Pacjent jest podsypiający, zdezorientowany i z reguły nie pamięta przebiegu operacji. W trakcie zabiegu chirurg nasącza tkankę tłuszczową płynem, który ułatwia późniejsze odsysanie tłuszczu i zmniejsza krwawienie. Można do tego płynu dodać lek miejscowo znieczulający.

Jak przebiega zabieg redukcji ginekomastii tłuszczowej (pseudoginekomastii)?

Uzależnione jest to przede wszystkim od stopnia zaawansowania ginekomastii. Pseudoginekomastia małego i średniego stopnia bez nadmiaru skóry oraz pseudoginekomastia z niewielkim nadmiarem skóry jest korygowana przy pomocy liposukcji (odsysania tkanki tłuszczowej. Powiększenie sutków wraz z nadmiarem skóry – korygowane jest operacyjnie. Możliwe jest również zastosowanie obu metod jednocześnie.

Liposukcja: chirurg wykonuje małe (ok 4 – 5 mm) nacięcia na skórze. Nacięcia te mogą znajdować się w różnych miejscach np.: granica otoczki i skóry, fałd podpiersiowy, okolica dołu pachowego. W poszczególnych klinikach lokalizacja nacięć może się różnić, z pewnością powinny być one w miejscach mniej widocznych i zapewniających dobry dostęp do odsysanej tkanki tłuszczowej. Blizny po nacięciach z reguły nie są widoczne. Następnie przez nacięcia skóry wprowadzana jest sonda do nastrzyknięcia tkanki tłuszczowej. Sonda to cienka metalowa rurka (średnicy ok. 2 – 3 mm). Po bokach sondy znajdują się otwory, przez które podawany jest płyn do tkanki tłuszczowej. Skład płynu jest różny w poszczególnych klinikach. Najczęściej zawiera on 0,9% roztwór chlorku sodu (sól fizjologiczna) i adrenalinę. Może zawierać również inne substancje takie jak lignokaina i wodorowęglan sodu. Celem soli fizjologicznej jest nawodnienie tkanki tłuszczowej co ułatwia jej późniejsze odsysanie. Celem adrenaliny jest obkurczenie naczyń krwionośnych, co ogranicza krwawienie. Celem lignokainy jest zmniejszenie bólu w okresie pooperacyjnym. Po nastrzyknięciu tkanki tłuszczowej należy odczekać kilka minut, aby adrenalina zaczęła działać. W tym czasie można nastrzykiwać drugi sutek. Następnie przez nacięcia na skórze chirurg wprowadza sondę do odsysania. Chirurg energicznie porusza sondą w przód i w tył, tak aby dotrzeć do każdego miejsca w zaznaczonej okolicy. Ma to na celu rozbicie tkanki tłuszczowej, co ułatwi jej późniejsze odessanie. Sonda połączona jest gumowym wężem ze ssakiem wytwarzającym podciśnienie. Podciśnienie powoduje odessanie tkanki tłuszczowej. Do liposukcji męskich sutków najczęściej wykorzystywana jest liposukcja PAL lub UAL:

• Wibracyjna liposukcja (PAL) – sonda wykonuje niewielkie ruchy w zakresie kilku milimetrów. Mogą być to ruchy okrężne, na boki, w przód i w tył. Ułatwia to rozbijanie tkanki tłuszczowej.
• Liposukcja z USG (UAL) – energia z fal ultradźwiękowych pomaga rozbijać tkankę tłuszczową.

Plastyka męskich sutków czyli operacyjna korekta ginekomastii. Operacja wykonywana jest w sytuacjach, w których występuje nadmiar skóry. Zastosowanie samej liposukcji w takiej sytuacji skutkowałoby deformacją i nieestetycznym wyglądem sutków. Plastyka sutków wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym.

Jeżeli nadmiar skóry nie jest duży wykonuje się cięcie na granicy skóry i kompleksu otoczka -brodawka. Nadmiar tkanek jest resekowany. Następnie zakładane są szwy na granicy skóry i kompleksu otoczka-brodawka. Podczas takiej operacji kompleks otoczka-brodawka nie jest przemieszczany.

Inna technika operacyjna rozpoczyna się od przecięcia skóry wokół kompleksu otoczka brodawka i jego wycięciu jako cienki płat. Następnie wykonywane są dwa poziome nacięcia skóry - powyżej i poniżej sutka, wzdłuż tych nacięć zostanie usunięty nadmiar skóry i tkanki tłuszczowej. Rana zostaje zaszyta – powstanie pozioma blizna w fałdzie podpiersiowym. Zostanie wyznaczone nowe miejsce dla kompleksu otoczka-brodawka. Typowo znajduje się ono na wysokości V żebra na boku mięśnia piersiowego większego. Powierzchowna warstwa skóry zostaje usunięta, w to miejsce zostaje wszyty wcześniej wycięty kompleks otoczka-brodawka. Po operacji pozostaną blizny w fałdzie podpiersiowym i wokół kompleksu otoczka-brodawka.

Kolejna technika operacyjna pozostawia bliznę w kształcie odwróconej litery „T” oraz wokół kompleksu otoczka brodawka.

Jeśli oprócz powiększonych sutków dodatkowo występuje fałd skóry na boku klatki piersiowej, to może być on usunięty w czasie jednej operacji. Pozostanie blizna w kształcie litery „L”.

Można połączyć obie techniki. Liposukcja stosowana jest do wymodelowania klatki piersiowej, plastyka sutka do usunięcia nadmiaru skóry.

Wybór techniki operacyjnej dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta podczas konsultacji przed operacją.

Najczęściej podczas operacji zakładane są dreny. Dren jest to cienki (średnicy ok 0,5cm) plastikowy wężyk. Jego jeden koniec umieszczony jest pod skórą w miejscu operacji, na jego drugim końcu zamocowany jest pojemnik (butelka, strzykawka). Zadaniem drenu jest usuwanie krwi z rany. Służy on także do monitorowania krwawienia w okresie pooperacyjnym – jeżeli przez dren popłynęłaby duża ilość krwi – konieczna może być powtórna operacja w celu opanowania krwawienia.

Po zakończeniu operacji zakładany jest opatrunek uciskowy. Może być to bandaż elastyczny, pas przepuklinowy (zakładany na klatkę piersiową) lub kamizelka uciskowa. Zastosowanie ucisku zmniejsza ryzyko krwawienia w okresie pooperacyjnym.

Po zakończeniu operacji pacjent zostaje wybudzony ze znieczulenia i przetransportowany na salę pooperacyjną.

Operacja trwa od 1 – 2 godzin.

Czas i przebieg rekonwalescencji po redukcji ginekomastii tłuszczowej (pseudoginekomastii)

Bezpośrednio po zabiegu (na sali pooperacyjnej) pacjent pozostaje pod nadzorem i otrzymuje leki przeciwbólowe. Nadzór pooperacyjny może różnić się w poszczególnych klinikach. Jest mniejszy po analgosedacji większy po narkozie. Poniżej opisano przykładowy przebieg pobytu na sali pooperacyjnej.

Parametry życiowe najczęściej wyświetlane są na kardiomonitorze. Na klatce piersiowej przyklejone są elektrody, dzięki którym na monitorze widoczna jest czynność serca. Na ramieniu założony jest mankiet, okresowo napełniający się powietrzem, w celu zmierzenia ciśnienia tętniczego krwi. Na palcu założony jest pulsoksymetr mierzący saturację krwi (zawartość tlenu we krwi). Pacjent otrzymuje pilot, którym może wezwać personel. Na sali pooperacyjnej znajduje się pielęgniarka.

Na sali pooperacyjnej pacjent pozostaje od kilku do kilkunastu godzin.

Jeśli zakres zabiegu był niewielki możliwy jest wypis tego samego dnia.

Najczęściej następnego dnia rano pacjent zostaje przetransportowany na inną (zwykłą) salę i tam pozostaje do wypisu z kliniki. W pierwszym dniu można swobodnie się poruszać po klinice i zjeść lekkie posiłki. Pacjent otrzymuje leki przeciwbólowe. Zmieniany jest opatrunek i usuwane dreny. Pacjent może przejrzeć się w lustrze. Ciało jest obrzęknięte, mogą być widoczne są sińce lub niewielkie krwiaki. Sińce i małe krwiaki są zjawiskiem normalnym. Ponownie zostaje założony opatrunek i odzież uciskowa. Najczęściej w tym dniu pacjent wypisywany jest z kliniki.

W dniu wypisu pacjent otrzymuje zalecenia, instrukcje dotyczące dalszego postępowania, terminy kontroli.

W drugim tygodniu od zabiegu sińce ustępują.

Efekty po redukcji ginekomastii tłuszczowej (pseudoginekomastii)

Efekty po zabiegu nie są w pełni widoczne od razu. Jeżeli przeprowadzana była liposukcja to pierwsze rezultaty widoczne są po 3 tygodniach, 95% efektu końcowego widoczne jest po 3 miesiącach. Ostateczny efekt po 6 miesiącach. Jeżeli przeprowadzana była operacyjna plastyka sutków – rezultat widoczny jest od razu. Nie jest to ostateczny efekt, ale jego większa część.

Efektami zabiegu są wymodelowanie sylwetki, poprawa wyglądu klatki piersiowej, zwiększenie samooceny i pewności siebie.

Dla uzyskania pożądanego efektu należy prowadzić zdrowy tryb życia i ustabilizować masę ciała.

Zalecenia po zabiegu

Zalecenia dawane przez chirurgów różnią się i zależą od zakresu zabiegu, przebiegu zabiegu, przebiegu okresu po zabiegu i doświadczenia operatora. Zaleceń należy przestrzegać i nie wykonywać ich modyfikacji bez kontaktu z kliniką.

Przykładowe zalecenia:

• odzież uciskową (kamizelka, pas lub bandaż) należy nosić przez 3 – 4 tygodnie przez całą dobę, następne 3 – 4 tygodnie przez 12h na dobę (np. w nocy),
• można zdjąć odzież uciskową na czas krótkiego prysznicu,
• po prysznicu skórę natłuścić kremem lub balsamem,
• odzież uciskową należy regularnie prać, dlatego warto posiadać dwa komplety,
• zdjęcie szwów następuje w 7 – 10 dobie,
• tabletki przeciwbólowe mogą być potrzebne przez kilka dni po zabiegu,
• do pracy można wrócić po kilku dniach, zalecany jest ruch bez wysiłku,
• do sportu można wrócić po 4 – 6 tygodniach,
• przez 6 tygodni zrezygnować z sauny i solarium,
• w sytuacjach wątpliwych skontaktować się z kliniką.

Jak długo utrzymują się efekty po redukcji ginekomastii tłuszczowej (pseudoginekomastii)?

Efekt po zabiegu jest trwały, przy zachowaniu zdrowego stylu życia (dieta i wysiłek fizyczny) efekt utrzymuje się do końca życia. W przypadku zwiększenia masy ciała mogą być potrzebne kolejne zabiegi liposukcji.

Jak uniknąć powikłań po redukcji ginekomastii tłuszczowej (pseudoginekomastii)?

Całkowite uniknięcie powikłań (u wszystkich pacjentów) nie jest możliwe. Ważne jest, aby w takiej sytuacji lekarz otoczył pacjenta szczególną opieką.
Z punktu widzenia pacjenta, aby uniknąć powikłań należy przestrzegać 2 podstawowych zasad:

1.  powiedzieć wszystko na temat swojego zdrowia przed operacją;
2. przestrzegać zaleceń po operacji.

Należy zaprzestać palenia papierosów.
Należy zgłaszać się na wyznaczone kontrole.
Nosić odzież uciskową.
Należy utrzymywać stabilną masę ciała.
Wykonywać regularną aktywność fizyczną.
Nie wykonywać liposukcji w sytuacji, w której należy wykonać operacyjną plastykę sutków.
Ważne jest, aby nie wykonywać modyfikacji zaleceń bez kontaktu z kliniką.

Możliwe powikłania

W trakcie każdego zabiegu i operacji powikłania są możliwe. Zdarzają się one rzadko, warto zapytać lekarza przeprowadzającego zabieg, na jakie powikłana jesteśmy narażeni bardziej, a na które mniej.

Możliwe powikłania w związku z redukcją ginekomastii to: zatorowość naczyń, odma opłucnowa, krwiaki, krwotoki, infekcje miejsca operowanego, opóźnione gojenie ran, przerosłe blizny i bliznowce, miejscowa martwica skóry, przebarwienia skóry, przedłużająca się bolesność miejsca operowanego, nierówności miejsca poddawanego liposukcji, gromadzenie się płynu surowiczego pod skórą, wiotka skóra, zbyt mała redukcja sutków, zbyt duża redukcja sutków, konieczność kolejnego zabiegu.

Należy pamiętać, że nie jest możliwe przewidzenie i wymienienie wszystkich możliwych powikłań.

Polecane zabiegi dodatkowe

Najczęściej nie są potrzebne zabiegi dodatkowe.
W przypadku pseudoginekomastii po dużej redukcji masy ciała zalecane mogą być lifting górnej części pleców i plastyka brzucha (abdominoplastyka).
Zalecane są masaże limfatyczne po zabiegu liposukcji.

Poczytaj o Ginekomastia gruczołowa.

Autor: dr n. med. Norbert Czapla

Bibliografia:

• Aesthetic Plastic Surgery; 2009; Sherrell J. Aston, Douglas S. Steinbrech, Jennifer L. Walden
• Essentials of Plastic Surgery, 2014, Jeffrey E. Janis
• Body Contouring (McGraw-Hill Plastic Surgery Atlas), 2010, Michele Shermak
• Grabb and Smith's Plastic Surgery; 2013; Charles HM Thorne, Geoffrey C. Gurtner, Kevin Chung,
• Arun Gosain, Babak Mehrara, Peter Rubin and Scott L. Spear
• Key Notes on Plastic Surgery, 2014, Adrian Richards, Hywel Dafydd
• Plastic Surgery: Volume 5: Breast, 2012, James C Grotting, Peter C. Neligan MB
• Practical Plastic Surgery, 2007, Zol B. Kryger, Mark Sisco
• Surgery of the Breast: Principles and Art, 2010, Scott L. Spear MD FACS and Shawna C. Willey MD