Inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy)

Inlay kompozytowy, czyli wkład koronowy jest używany przy uzupełnieniach zniszczonej w wyniku próchnicy, urazu czy abrazji części koronowej zęba. W wielu przypadkach wkład jest bardziej wskazany niż wypełnienie plastyczne czy korona protetyczna. Jest to bowiem uzupełnienie protetyczne trwałe, które nie wymaga dużej utraty tkanki twardej zęba w trakcie przygotowania ubytku.

Inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy)- charakterystyka

Inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) uzupełnia się twarde tkanki korony zęba utracone lub uszkodzone w takim stopniu, że niemożliwa jest ich trwała odbudowa metodami zaopatrzenia zachowawczego (wypełnieniami). Współcześnie zakres stosowania inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) znacznie się zawęził, gdyż najnowsze generacje materiałów kompozytowych w dużej mierze odpowiadają wymogom wytrzymałości i estetyki rekonstruowanych koron zębów po znacznym ich uszkodzeniu (np. przy użyciu standardowych sztyftów okołomiazgowych).

Inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy)- korzyści

Jest wiele korzyści z wcześniejszego przygotowania wkładu, poza jamą ustną pacjenta. Eliminacja skurczu polimeryzacyjnego kompozytu i naprężeń na granicy ząb-wkład należą do najważniejszych. Dzięki temu następuje redukcja mikroprzecieku, inlay kompozytowy ma większą wytrzymałość na zginanie i odporność na ścieranie. Taka praca cechuje się mniejszą sorpcją wody i przebarwień. Przy modelowaniu zewnątrzustnym pracy technik ma możliwość dokładniejszego odbudowania punktów stycznych zęba i ukształtowania powierzchni żującej co skutkuje lepszym efektem estetycznym oraz zachowaniem wszystkich funkcji zęba. W przypadku inlay'ów kompozytowych jest wysoka przewidywalność wyniku odbudowy, której nie ma przy wypełnieniach bezpośrednich mimo doświadczenia operatora.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazaniem do wykonania inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy)  jest estetyczne wypełnienie ubytków na powierzchniach żujących oraz mezjalnych i dystalnych, głównie w zębach przedtrzonowych. Muszą to być jednak ubytki nieprzekraczające 1/2 odległości międzyguzkowej, a także szerokie, ale nie głębokie ubytki na powierzchni stycznej, z trudnością do odbudowania punktu stycznego metodą bezpośrednią w ustach pacjenta. Kolejnym wskazaniem do inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) jest odbudowa pojedynczego guzka zęba. Inlay’e kompozytowe mogą być również stosowane jako elementy łączące filary przęsłami mostów z małymi mostami wzmacnianymi włóknami szklanymi.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Do głównych przeciwwskazań do stosowania inlay’ów kompozytowych należą głębokie poddziąsłowe ubytki na powierzchni stycznej oraz duże zniszczenie zęba (ubytki na ścianach językowych lub policzkowych czy próchnica okrężna). Z drugiej strony małe ubytki również nie nadają się od odbudowy wkładem. Ponadto duże przebarwienia zębów, obecność przeciążeń okluzyjnych, takich jak bruksizm czy parafunkcje wymagają zastosowania koron protetycznych oraz diagnostyki stawu skroniowo-żuchwowego. W przypadku zmian okołowierzchołkowych, rozchwiania III stopnia i wysokiej aktywności próchnicy należy najpierw uporać się z tymi problemami aby w następnej kolejności wykonać wkład kompozytowy.

Przed zabiegiem

Przed zabiegiem wykonania Inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) postępowanie jest takie samo jak w przypadku klasycznych wypełnień kompozytowych. Bardzo ważna jest odpowiednia diagnostyka poparta zdjęciami RTG, aby wykluczyć wszystkie przeciwwskazania oraz dobrać odpowiednią metodę leczenia w danym przypadku. Przed preparacja ubytku pod inlay kompozytowy należy bardzo dokładnie usunąć całą próchnicę, gdyż może ona spowodować nieszczelność lub nieprawidłową retencję nawet najlepiej przygotowanego wkładu. Przygotowanie zęba ze zmianami okołowierzchołkowymi lub nekrotyczną miazgą będzie się wiązało z przeprowadzeniem leczenia kanałowego oraz szczelnego i prawidłowego wypełnienia kanałów korzeniowych zęba. Dalsze etapy opracowywania ubytku zostaną omówione w punkcie „Jak przebiega zabieg?”.

Rodzaj znieczulenia

W przypadku zabiegu wykonywania Inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) zazwyczaj nie jest potrzebne znieczulenie, gdyż jest to zabieg podobny do opracowywania próchnicy w zębie. Czasem jednak są odczuwalne dolegliwości bólowe przy opracowywaniu zęba. W takich przypadkach stosuje się środki znieczulające o rodzaju i stężeniu dobranym przez lekarza w zależności od stanu ogólnego pacjenta. Stosowane są takie same środki znieczulające, których używa się przy prostych zabiegach stomatologicznych. W przypadku zębów szczęki zazwyczaj wystarczy proste znieczulenie nasiękowe polegające na wprowadzeniu środka znieczulającego do tkanki podśluzowej. Natomiast przy znieczulaniu zębów żuchwy niezbędne jest znieczulenie przewodowe do nerwu zębodołowego dolnego lub do otworu bródkowego w związku z większą grubością blaszki zbitej tej kości i utrudnionym przenikaniem środka znieczulającego z tkanki podśluzowej. Nowoczesne środki znieczulające stosowane w stomatologii są na tyle doskonałe, że zabieg wykonywania inlay’ów jest bezbolesny.

Jak przebiega zabieg?

W pierwszej fazie wykonania Inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) należy opracować ubytek tak, aby gwarantowało to długotrwałe utrzymanie pozytywnych wyników. Przy pomocy wiertła w kształcie zaostrzonej szczelinki penetruje się szkliwo, a po wykonaniu wejścia wiertło prowadzi się wzdłuż bruzdy centralnej. Następnie opracowuje się wszystkie bruzdy międzyguzkowe wykazujące zmiany próchnicowe. Głębokość preparowanego ubytku dochodzić powinna do ok. 1.5 mm, a zasięg zewnętrzny powinien kończyć się w odległości nie mniejszej niż 1 mm od najbliższego kontaktu okluzyjnego (z zębem przeciwstawnym) co zapobiegnie odpryskiwaniu przeszłego wypełnienia. Dla zapewnienia maksymalnej stabilności dno ubytku centralnego powinno być płaskie i umieszczone na jednym poziomie, a ponadto prostopadłe do toru wprowadzania wkładu.

---

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

---

Kolejnym krokiem jest opracowanie powierzchni stycznej (między zębami) o ile zachodzi taka potrzeba. W okolicy listewki brzeżnej należy opracować zagłębienie w kształcie prostopadłościanu. Nie należy się obawiać przesunięcia dna zagłębienia w kierunku dziąsła, ponieważ większa wysokość zagłębienia wpływa na lepszą retencję wkładu. Ściany opracowuje się o przebiegu zbliżonym do równoległego, najlepiej o kącie zbieżności wynoszącym od 8 do 12’. Badania wykazały, że jeżeli kąt nachylenia rośnie w kierunku 15’ dochodzi do zmniejszenia retencji wkładów i wzrostu obciążenia ścian bocznych zęba przylegających do wkładu. Wiertłem z wierzchołkową powierzchnią tnącą opracowuje się płasko dno ubytku centralnego na powierzchni okluzyjnej oraz dno zagłębienia stycznego. Za pomocą ostrego nożyka formuje się rowek w obrębie krawędzi wewnętrznej dna zagłębienia stycznego, co zwiększa stabilność wkładu i zabezpiecza go przed wyważaniem pod wpływem sił wyzwalanych podczas aktu żucia. Przy pomocy kamienia diamentowego w kształcie płomyka opracowuje się krawędzie pionowe zagłębienia. Polega to na utworzeniu płaskiej powierzchni przebiegającej w obrębie wypukłej ściany stycznej, a następnie okluzyjnej. Jednym z ostatnich etapów opracowania zęba pod wkład kompozytowy jest skośne opracowanie krawędzi zewnętrznych ubytku. Skos zewnętrzny nacięty pod kątem 30-45’ zapewnia optymalną wytrzymałość mechaniczną obrzeża wkładów, a także lepsze ich przyleganie brzeżne. Na koniec wiertłem wąglikowym w kształcie płomyka następuje ostateczne spłaszczenie i wygładzenie krawędzi preparacji. Oczywiście cały proces zależy od rozległości zniszczenia zęba i to lekarz wybiera najlepszą możliwość preparacji, tutaj został podany ogólny zarys.

W drugiej fazie są trzy metody wykonania Inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy): bezpośrednia, półbezpośrednia oraz pośrednia.

W metodzie bezpośredniej wykonania inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) pierwszym krokiem jest odizolowanie zęba od dostępu śliny i wody. Następnie po założeniu kształtki wykonuje się wypełnienie wewnątrzustnie z kompozytu, który się wstępnie polimeryzuje światłem. Następnym krokiem jest wycięcie wypełnienia i obróbka cieplna poza jamą ustną przez 10 minut w „piecach świetlnych” w wodzie lub w temperaturze 80’C.

W metodzie półbezpośredniej wykonania inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) wykonuje się wycisk alginatową a najlepiej silikonową masą. Na bazie wycisku odlewa się dwa modele z gipsu. Specjalnymi preparatami izoluje się kikut zęba i na pierwszym, segmentowym modelu modeluje się wkład i wstępnie polimeryzuje światłem. Dalej następuje polimeryzacja ostateczna wkładu przez 10 minut w piecu świetlnym w temperaturze 80’C. Kolejnym etapem jest dopasowanie punktów stycznych na drugim modelu i korekta powierzchni żującej. Na koniec wykonuje się ostateczne oczyszczenie, piaskowanie wewnętrznej powierzchni i polerowanie zewnętrznej.

Metoda pośrednia wykonania inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) składa się na dwie wizyty pacjenta w gabinecie. Jest też najczęściej wykonywaną w gabinetach. Na pierwszej wykonuje się precyzyjny wycisk sytuacyjny masami elastomerowymi łuku w którym znajduje się ząb-filar pod wkład oraz wycisk zębów przeciwstawnych masą alginatową.

Dodatkowo wykonuje się rejestrację zwarcia, dobór koloru i uzupełnienie tymczasowe. W laboratorium technika stomatologicznego odlewa się dwa modele robocze z gipsu i izoluje kikut zęba. Dalej następuje modelowanie wkładu i wstępna polimeryzacja światłem halogenowym przez 20-40 sekund. Najważniejszą częścią jest polimeryzacja laboratoryjna w piecach z pomocą światła, temperatury i ciśnienia. Przy systemie Belleglass (Kerr) wkład jest podgrzewany do temperatury 140’ i poddawany ciśnieniu 550 MPa w atmosferze azotu przez 20 minut w piecu. Ostatnim etapem jest oczyszczenie, piaskowanie wewnętrznej powierzchni i polerowanie zewnętrznej. Na drugiej wizycie następuje przymiarka i cementowanie wkładu kompozytowego. Inlay przymierzany jest do powierzchni zęba, sprawdzane są punkty styczne nitką. Powierzchnia dozębową wkładu jest aktywowana przez piaskowanie tlenkiem aluminium pod ciśnieniem. Na nią nanoszone są silan i żywica.

Bez względu na metodę wykonania  inlay'u kompozytowego (kompozytowy wkład koronowy) końcowym etapem jest cementowanie gotowego wkładu. W zależności od używanego cementu proces ten może przebiegać inaczej. W przypadku cementowania adhezyjnego po odizolowaniu zęba od dostępu śliny należy nałożyć strzykawką cement kompozytowy podwójnie lub chemicznie wiążący na powierzchnię dozębową wkładu. Nadmiary cementu usunąć z powierzchni stycznych. Naświetlać ze wszystkich stron przez 5 sekund, usunąć resztę nadmiarów skalpelem lub nakładaczem i ponownie naświetlać przez 40 sekund z każdej strony zęba. Styczne opracowuje się paskami z tlenkiem glinu. Przedostatnią fazą jest dopasowanie do zwarcia za pomocą kalki i drobnoziarnistych diamentów. Ostatecznie gotowy inlay wypolerować gumkami.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Po preparacji pod inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) mogą wystąpić dolegliwości bólowe związane z nadwrażliwością odsłoniętej zębiny trwające koło dwóch, trzech dni. W przypadku prawidłowego założenia opatrunku na ząb lub gdy jest on dokładnie przeleczony endodontycznie (leczenie kanałowe) takich dolegliwości nie ma. Po zacementowaniu  inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) od razu jest on gotowy do użytku co oznacza, że można normalnie jeść i pić.

---

Porozmawiaj z pacjentami na temat Inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy)

---

Efekty po zabiegu

Efekty  wykonania inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy) zależą od potrzeb pacjenta a także inwencji i umiejętności technika wykonującego wkład. Najważniejszym jest estetyczne uzupełnienie twardych tkanek korony zęba utraconych lub uszkodzonych w wyniku procesu próchnicowego lub urazu.

Zalecenia po zabiegu

Zalecenia po zabiegu wykonania inlay kompozytowy (kompozytowy wkład koronowy)ograniczają się do instruktażu w zakresie higieny jamy ustnej czyli prawidłowego szczotkowania szczoteczka z pastą oraz korzystania z dodatkowych narzędzi takich jak: nici dentystyczne, szczoteczki do przestrzeni międzyzębowych czy też irygatory.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Przy prawidłowym utrzymaniu higieny oraz regularnych wizytach w gabinecie stomatologicznym wkład koronowy utrzymuje się przez wiele lat. Średnio jest to koło 4-6 lat dochodząc nawet do 15 lat. Aż do zużycia i starcia materiału kompozytowego w wyniku żucia, powstania mikroprzecieku a w rezultacie próchnicy wtórnej.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań lekarz dokładnie musi przestrzegać protokołu preparacji zęba pod wkład. Pacjent z kolei musi uważać w czasie pomiędzy wizytami aby nie złamać zęba, gdy jest on tylko osłonięty opatrunkiem prze ostatecznym cementowaniem.

Możliwe powikłania po zabiegu

Przy źle wykonanych inleyach, zbyt wysokich w zgryzie może dość do przeciążenia zęba i powstania zmian okołowierzchołkowych. Jeżeli wkład nie zachowuje szczelności powstają mikroprzecieki i próchnica podminowująca się rozwija. Gdy nie ma odbudowanych punktów stycznych jedzenie dostaje się pomiędzy zęby i jak te przestrzenie nie są prawidłowo odbudowywane to może powstać próchnica. Przy wszystkich stałych uzupełnieniach protetycznych bardzo ważne jest prawidłowe utrzymanie higieny jamy ustnej.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Jeśli lekarz stomatolog nie zaleci zabiegów dodatkowych pacjenci na własną rękę nie powinni wykonywać żadnych dodatkowych czynności.

Autor: Lek. Dent. Maciej Jabłoński

Wydział lekarsko - dentystyczny
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Bibliografia:

1. Majewski S., Współczesna Protetyka Stomatologiczna, wyd.1, Wrocław 2014, Elsevier Urban&Partner, ISBN 978-83-7609-731-2
2. Dejak B., Kompendium wykonywania uzupełnień protetycznych, wyd. 1, Otwock 2014, Med. Tour Press International, ISBN 978-83-87717-21-6
3. Shillingburg H.T., Jacobi R., Brackett S. E., Zasady opracowania zębów pod protezy stałe metalowe i porcelanowe, wyd. 2, Warszawa 1999, Wyd. Kwintesencja, ISBN 83-85700-18-8