Operacja zeza

Operacja zeza - charakterystyka

Gałka oczna utrzymywana jest w prawidłowej, pierwotnej pozycji w oczodole za pomocą równoważnej współpracy mięśni zewnątrzgałkowych oka. Aparat ruchowy gałki ocznej składa się z czterech mięśni prostych (górnego, dolnego, zewnętrznego i wewnętrznego) i dwóch mięśni skośnych (skośnego górnego i skośnego dolnego), które mają swoje przyczepy w obrębie pierścienia ścięgnistego oka – za wyjątkiem mięśnia skośnego dolnego, przyczepiającego się do kości łzowej. Unerwiane są one przez odpowiednie nerwy czaszkowe – okoruchowy, bloczkowy i odwodzący.

Gdy któryś z mięśni zewnątrzgałkowych ulegnie osłabieniu, może pojawić się zaburzenie ustawienia gałki ocznej w pozycji pierwotnej, czyli choroba zezowa z różnym kątem odchylenia – zależnie od różnicy w sile mięśni działających antagonistycznie wobec siebie. Aby możliwe było prawidłowe widzenie obuoczne, czyli zdolność postrzegania obrazów padających na siatkówkę obu oczu jako jeden, spójny, wyraźny trójwymiarowy obraz muszą zostać spełnione trzy warunki:

• prawidłowa ostrość wzroku obu oczu,
• zdolność do fuzji obrazu w polach wzrokowych,
• jednoczesna koordynacja ruchu oczu we wszystkich kierunkach spojrzenia.

Choroba zezowa nie jest, jak się może wydawać, jedynie defektem estetycznym. Zez polega na nieprawidłowym ustawieniu osi widzenia oczu, w wyniku czego może pojawiać się dwojenie, mroczki przed oczami, a także pogłębiać się niedowidzenie. Choroba zezowa może wystąpić u dzieci i dorosłych, a im wcześniejszy początek zeza tym bardziej prawdopodobna będzie potrzeba korekty chirurgicznej. W niektórych przypadkach wystarcza skorygowanie wady refrakcji i zastosowanie soczewek pryzmatycznych. Korekty chirurgicznej zeza zwykle nie przeprowadza się bez uprzedniego skorygowania wady refrakcji.

Najprostszym testem pozwalającym na ocenę kąta odchylenia zeza jest test Hirschberga, polegający na równoczesnym oświetleniu oczu latarką i obserwowaniu refleksu (odbicia świetlnego) na powierzchni rogówki – w oczach zdrowych refleksy powinny być symetryczne i zwrócone lekko donosowo. Kiedy jedno z oczu zezuje, refleks rogówkowy nie jest symetryczny. Czasami zdarza się, że na pozór zezujący pacjent ma symetryczne refleksy rogówkowe – mówimy wtedy o zezie rzekomym, który spowodowany może być na przykład szeroką podstawą nosa bądź wyraźną zmarszczką nakątną. Takiego zeza nie leczy się chirurgicznie.

Operacja zeza - korzyści

Celem operacyjnego leczenia choroby zezowej jest przywrócenie nieprawidłowo ustawionych gałek ocznych do pozycji pierwotnej (na wprost) i odtworzenie prawidłowego widzenia obuocznego. Dzięki operacji zeza zyskujemy, poza efektem estetycznym:

• ustąpienie dwojenia
• poprawę poczucia głębi obrazu
• poprawę ostrości wzroku
• prawidłową akomodację oczu
• ustąpienie oczopląsu
• wyrównanie siły działania mięśni gałki ocznej
• korekcja przymusowego ustawienia głowy
• poprawa samooceny i samopoczucia

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazania do leczenia operacyjnego ustalane są indywidualnie, gdyż jest bardzo wiele rodzajów zeza. Niektóre typy zeza daje się skorygować jedynie za pomocą metod optycznych czy też odpowiednich ćwiczeń wzrokowych, tak więc niezbędna jest indywidualna konsultacja z okulistą-strabologiem, specjalistą od leczenia zeza. Tak naprawdę, leczenia operacyjnego wymaga około 25% przypadków zeza. Na pewno jednak proponuje się leczenie chirurgiczne zeza wrodzonego, czy zeza rozbieżnego u dzieci nieco starszych. Leczenie operacyjne dorosłych oczywiście również jest możliwe, gdyż zabieg taki można, wbrew obiegowej opinii, przeprowadzić w każdym wieku. Ogólnie proponuje się leczenie operacyjne gdy kąt zeza jest duży, początek zeza wczesny, zez ma tło urazowe (np. złamanie oczodołu typu blow-out) a rozwiązania nieoperacyjne nie przynoszą efektu lub też pacjent woli ich zaniechać na rzecz szybszego zabiegu chirurgicznego.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Do przeciwwskazań do wykonania zabiegu operacji zeza możemy zaliczyć:

• zły stan ogólny pacjenta
• źle kontrolowana cukrzyca (przedłuża gojenie się ran pooperacyjnych i zwiększa ryzyko infekcji)
• zaburzenia krzepnięcia
• ciąża (jako, iż chirurgiczna korekcja zeza nie jest zabiegiem natury naglącej, zaleca się wykonanie takiej operacji już po porodzie, jeśli jest to konieczne)
• nadwrażliwość na środki stosowane do wykonania znieczulenia ogólnego

Przed zabiegiem

Należy pamiętać, że operacja nie jest jedyną drogą korekcji zeza. Przy odpowiednim leczeniu optycznym za pomocą szkieł korygujących wadę refrakcji oraz pryzmatów, a także ćwiczeniach wzrokowych – jak zakrywanie oka prowadzącego (zdrowego) – można w dużej mierze skorygować wadę. Wymaga to jednak cierpliwości i zaangażowania pacjenta.

Sam zabieg operacyjny natomiast nie jest gwarantem całkowitej korekcji zeza – zdarza się, tak samo jak na przykład przy korekcji wysokiej krótkowzroczności, niedokorygowanie bądź też nadkorekcja wady.

Rodzaj znieczulenia

Znieczulenie do jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego oczywiście zależy od rozległości
planowanej operacji, ale może być:

• ogólne – podczas tego rodzaju znieczulenia znosi się ból, odruchy oraz świadomość pacjenta. Do znieczulenia ogólnego wymagana jest odpowiednia premedykacja – podanie substancji, które będą zmniejszać niepokój i lęk przed zabiegiem, hamować wydzielanie śliny i treści oskrzelowej, powodować wsteczną niepamięć, a także umożliwią zmniejszenie dawek wymaganych do samego właściwego znieczulenia.
• przewodowe – znieczulenie podaje się aby przerwać przewodzenie w nerwach czuciowych, pacjent ma zniesiony ból oraz odruchy ale jest świadomy przebiegu operacji;
• miejscowe – kiedy środkiem znieczulającym ostrzykuje się tylko operowaną okolicę.

Chirurgiczna korekcja zeza przebiega w znieczuleniu ogólnym. Ogólne znieczulenie uważa się za procedurę bezpieczną dla większości pacjentów i stosowaną przy szerokiej gamie zabiegów chirurgicznych, jednak istnieją pewne grupy ryzyka które mają większe prawdopodobieństwo powikłań śródoperacyjnych – jak osoby otyłe, z zaburzeniami krzepnięcia, źle kontrolowaną cukrzycą, zaburzeniami oddychania, nadciśnieniem tętniczym. Rzadko są to jednak powikłania związane bezpośrednio z anastezją (o ile wcześniej nie wystąpiły reakcje niepożądane po podaniu środków znieczulających), a raczej z samym stanem zdrowia pacjenta. Ryzyko poddania pacjenta
znieczuleniu ogólnemu pozostaje oczywiście do oceny lekarzowi prowadzącemu i anastezjologowi.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

Operacje mające na celu poprawę ustawienia gałek ocznych można technicznie podzielić na:

• wzmacniające, które wzmacniają siłę działania i napięcie poszczególnych mięśni
• osłabiające, które będą zmniejszać siłę działania i napięcie mięśni
• zabiegi, które zmieniają kierunek działania mięśni

Zabiegi wzmacniające mogą polegać na resekcji (skróceniu) mięśnia, co zwiększy jego siłę działania. Wykonuje się ten zabieg na mięśniach prostych gałki ocznej. Mięsień odsłania się, zakłada się szwy wchłanialne do tyłu od przyczepu, po czym odcina część mięśnia, a kikut doszywa się w miejsce, gdzie pierwotnie był przyczep. W przypadku porażenia IV nerwu czaszkowego, można wykonać sfałdowanie mięśnia celem jego skrócenia, dotyczy to mięśnia skośnego górnego.

Poprzez zabiegi wzmacniające można również dokonać korekcji w przypadku uprzednio nadmiernie osłabionego operacyjnie mięśnia.

Zabiegi osłabiające siłę działania mięśnia mogą się odbywać poprzez cofnięcie mięśnia, jego nacięcie brzeżne, odcięcie i założenie tylnych szwów fiksujących. Recesja, czyli cofnięcie mięśnia, może być wykonana na wszystkich mięśniach gałki ocznej, zarówno prostych jak i skośnych. Po odsłonięciu mięśnia i założeniu nań szwów wchłanialnych, odcina się jego ścięgno od twardówki a następnie przyszywa do tyłu od pierwotnego przyczepu. Nacięcie brzeżne stosuje się, gdy chcemy osłabić zbyt daleko cofnięty uprzednio mięsień. Wykonuje się to bez zmiany jego przyczepu, nacięcie pozwala na zmianę jego długości. Czasami, gdy nadczynny jest mięsień skośny dolny, wykonuje się samo jego odcięcie, bez odtwarzania przyczepu na twardówce. Tylne szwy fiksujące pozwalają na zmniejszenie siły działania mięśnia prostego górnego podczas patrzenia w górę, podczas tego zabiegu przyczepy mięśni gałkowych pozostają nienaruszone.

Po operacji na poddane procedurze oko zakłada się jałowy opatrunek, który zapobiega przedostaniu się do tak wrażliwej struktury, jaką jest oko, wszelkich zanieczyszczeń i choć odrobinę chroni przed pocieraniem oka przez pacjenta.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Bezpośrednio po zabiegu oko pod opatrunkiem może nadmiernie łzawić czy też odrobinę ropieć, a wydzielina może być podbarwiona krwią. W krótkim okresie po operacji nie powinno to pacjenta niepokoić i wystarczy przemywać delikatnie oko solą fizjologiczną. Z uwagi na założone szwy pacjent może mieć odczucie ciała obcego w oku przez jakiś czas po zabiegu, jednak z czasem uczucie to mija, jako że są to szwy rozpuszczalne, które wchłaniają się po około 6 tygodniach po zabiegu i nie ma potrzeby ich zdejmowania. Opuchlizna i zaczerwienienie, które zwykle niepokoi pacjenta najbardziej, może się utrzymywać przez kilka tygodni.

Jeśli po kontroli gojenia w 7-10 dniu po zabiegu nie ujawni się nic niepokojącego, pacjent zwykle może wrócić już do pracy. Należy jednak pamiętać, że operowane oko należy chronić przed zabrudzeniem i czynnikami drażniącymi (mowa tu również o detergentach – mydła, szampony), najlepiej nie wykonywać makijażu oka i nosić okulary. Niewskazany jest nadmierny wysiłek fizyczny, basen czy solarium około dwóch tygodni po zabiegu. Prowadzenie samochodu po operacji jest kwestią indywidualną – jeżeli pacjent czuje się na tyle pewnie, aby usiąść za kółkiem, raczej nie ma ku temu przeciwwskazań. Powinien jednak prowadzić już bez opatrunku na oku operowanym, aby zachowane było trójwymiarowe widzenie obuoczne.

Efekty po zabiegu

Efektem operacji zeza jest przywrócenie prawidłowej (na wprost) pozycji spoczynkowej gałek ocznych, w większości przypadków jeden zabieg jest wystarczający. Może się zdarzyć, iż wystąpi niewielka nadkorekcja bądź niedokorygowanie wady – wtedy reoperacja jest do rozważenia.

Generalnie mówi się, iż efekty operacji zeza są lepsze u dzieci niż u dorosłych, głównie z uwagi na większą plastyczność układu nerwowego dzieci i szybszego dostosowania do nowych warunków widzenia obuocznego. Nie znaczy to jednak, że operowanie dorosłych nie przynosi efektu. U dorosłych z utrwalonym zezem (np. nieoperowanym w dzieciństwie) przywrócenie odpowiedniego ułożenia gałek ocznych może powodować czasowe dwojenie obrazu, do czasu, aż układ nerwowy zaadoptuje się do nowej osi widzenia.

Zalecenia po zabiegu

Po zabiegu zaleca się przede wszystkim:

• stosowanie kropel do oczu z antybiotykiem przez około 2 tygodnie
• kontrolę gojenia w 7-10 dobie po zabiegu
• przemywanie sklejonych wydzieliną śluzowo-krwistą powiek za pomocą ciepłej wody bądź soli fizjologicznej
• unikanie nadmiernego pocierania oka
• unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego
• dbałość o czystość rany – unikanie zanieczyszczeń i czynników drażniących, w tym kosmetyków
• unikanie treningów na basenie około miesiąca po zabiegu
• zgłoszenie się do lekarza prowadzącego jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy ogólne (dreszcze, gorączka, nadmierna potliwość itp.)

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Prawidłowe technicznie leczenie operacyjne zeza, wykonane przez wykwalifikowany zespół jest leczeniem trwałym.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Operacja zeza

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań po operacji zeza, należy przed przystąpieniem do operacji poinformować swojego lekarza o wszystkich chorobach współistniejących i przyjmowanych lekach, zarówno tych bez recepty jak i na receptę. Należy poinformować o historii nadwrażliwości na leki. Osoby palące powinny zaprzestać palenia tytoniu na co najmniej miesiąc przed operacją, gdyż nikotynizm sprzyja przedłużeniu gojenia rany i opóźnia powrót do sprawnego widzenia obuocznego. Należy stosować się do zaleceń pooperacyjnych, nie pomijać dawek antybiotyku w kroplach do oczu, dbać o odpowiednią higienę rany, unikać nadmiernego wysiłku fizycznego i środków drażniących.

Możliwe powikłania po zabiegu

Powikłania po operacji zeza są stosunkowo rzadkie, jednak należy do nich zaliczyć:

• zakażenie rany pooperacyjnej
• podwójne widzenie
• niesatysfakcjonujące ustawienie gałek ocznych
• powikłania związane z anestezją
• utrata wzroku

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Choć może się to wydawać mało istotne, nie należy zapominać o ćwiczeniach wzrokowych, jak przysłanianie oka prowadzącego (zdrowego) celem „mobilizacji” oka zezującego do ustawienia w prawidłowej osi wzrokowej. Jeśli chodzi o interwencje bardziej inwazyjne, skuteczne może się okazać zastosowanie toksyny botulinowej celem czasowej regulacji ustawienia gałek ocznych. Operacja zeza jest jednak sama w sobie zabiegiem skutecznym i zwykle nie ma potrzeby stosowania dodatkowych procedur.

Autor: Wiktoria Feret
Studentka 6 roku kierunku lekarskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Bibliografia:
Okulistyka kliniczna, J. Kanski, Urban&Partner, Wrocław 1997; Podstawy okulistyki wyd. 2, M.H. Niżankowska, Volumed, Wrocław 2000; Patient and Parent Guide to Strabismus Surgery, Childrens Eye Foundation, childrenseyefoundation.org

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg - Operacja zeza