Proste nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych

Zabieg ten ma na celu usunięcie ciała obcego z tkanki podskórnej. Jest to zabieg bardzo często, wykonywany przez lekarza zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym. Jest to procedura bezpieczna, lecz jak każda ingerencja mogąca nieść za sobą pewne powikłania w postaci krwawienia, infekcji czy też uszkodzenia sąsiednich struktur anatomicznych.

Proste nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych - charakterystyka

Ciało obce – to przedmiot lub substancja tkwiące w tkankach, jamach ciała lub przewodach (nosowych, słuchowych, drogach oddechowych),w wyniku urazu bądź innego działania . Zazwyczaj dopóki ciało obce tkwi w ranie zapobiega zwykle krwawieniu z uszkodzonych tkanek, nierzadko tamponując jamę rany. Po usunięciu niepożądanego przedmiotu mogą otworzyć się uciśnięte dotychczas duże naczynia krwionośne, co może prowadzić do powstania masywnego krwotoku. Dlatego też bardzo ważnym jest nieusuwanie ciał obcych tkwiących w ranie w ramach pierwszej pomocy. Istnieje też niebezpieczeństwo dodatkowego uszkodzenia głębiej położonych struktur anatomicznych i tkanek przez poruszanie tkwiącego w ranie ciała obcego.

Obecność ciała obcego występuje w przypadku 3% ran. Czasem usuwanie go może wyrządzić większy uraz niż pozostawienie go na miejscu. Jednak w większości przypadków ciało obce w ciele człowieka doprowadzić może do infekcji, niezależnie od jego wielkości.

Obecność ciała obcego w ranie należy podejrzewać w przypadku ran spowodowanych przez szybko poruszające się pociski lub ostre, kruche przedmioty. Bardzo często też resztki w obrębie rany pozostawiają przedmioty ulegające rozszczepieniu lub rozpryśnięciu. Dobrym przykładem jest szkło. Lity fragment szkła, który rozbił się w trakcie zderzenia ze skórą z większym prawdopodobieństwem spowoduje pozostanie odłamków w ranie niż w przypadku gdy fragment szkła był już wcześniej rozbity.

W niektórych sytuacjach usunięcie ciała obcego może być zbyt skomplikowane lub wręcz niemożliwe. W innych natomiast bezpieczniej będzie pozostawić przedmiot w ciele człowieka. Usuwanie ciał obcych, zwłaszcza, gdy znajdują się na dużej głębokości może być przyczyną większego urazu niż pozostawienie go na miejscu zwłaszcza gdy nie wywołuje ono dolegliwości bólowych, nie daje objawów infekcji i nie jest problemem dla pacjenta. Przedmioty z gładkich, nieporowatych materiałów często są zamurowywane przez organizm, wtedy lepszym wyjście bywa pozostawienie ich na miejscu. Do takich materiałów należą m.in.: pocisk, szkło, metal. Jednak w przypadku silnego zanieczyszczenia powinny być one usunięte jak najszybciej.

Przedmioty wykonane z drewna, włókna pochodzenia roślinnego i inne materiały pochodzenia organicznego ze względu na duże ryzyko wywołania reakcji zapalnej powinny być jak najszybciej usunięte. Natomiast ciała obce pochodzenia morskiego należy wyjąć z tkanki podskórnej ze względu na ryzyko powstania ziarniniaka typu ciała obcego.

Najczęściej spotykanym ciałem obcym raniącym człowieka jest szkło. Ze względu na to, że jest śliskie i przeźroczyste, a kontury odłamków szklanych nieprzewidywalne, nastręcza wielu problemów w trakcie usuwania.

Proste nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych - korzyści

Można wymienić kilka korzyści wynikających z nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej:

1.  Możliwość przyczynowego leczenia dolegliwości bólowych wywołanych przez tkwiący przedmiot oraz umożliwia powrót ruchomości i sprawności okolicy ciała, w której się znajdował.
2. Eliminacja ryzyka wywołania zakażenia w obrębie tkanek otaczających ciało obce, o ile nie doszło do niego wcześniej.
3. Dzięki usunięciu ciała obcego z tkanki podskórnej z wykonaniem niedużego nacięcia możliwa jest eliminacja szpecącego zniekształcenia okolicy, w której znajdował się niepożądany przedmiot.

Wskazania do wykonania zabiegu

Do wskazań do prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej zaliczamy:

• potwierdzona obecność ciała obcego w tkance podskórnej,
• stan zapalny wywołany obecnością ciała obcego,
• dolegliwości bólowe spowodowane obecnością ciała obcego w tkance podskórnej,
• zniekształcenia natury kosmetycznej wynikające z obecności ciała obcego,
• ciało obce w tkance podskórnej zagrażające wywołaniem reakcji toksycznych lub alergicznych,
• obecność ciała obcego o potencjalnej zdolności wywołania zakażenia,
• zaburzenia w funkcjonowaniu struktur nerwowych lub naczyń krwionośnych wywołane obecnością ciała obcego,
• ograniczenie sprawności oraz ruchomości okolicy ciała w obrębie, której tkwi niepożądany przedmiot.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Do przeciwwskazań do prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej należą:

• umiejscowienie ciała obcego w pobliżu ważnych struktur anatomicznych takich jak nerwy i/lub naczynia krwionośne,
• brak znajomości struktur anatomicznych w otoczeniu ciała obcego przez osobę potencjalnie mającą wykonać zabieg,
• brak współpracy pacjenta z lekarzem,
• niemożność wykonania u pacjenta znieczulenia (przeciwwskazanie względne).

Przed zabiegiem

Proste nacięcie i usunięcie ciała obcego tkanki podskórnej jest zabiegiem, przed wykonaniem, którego lekarz przeprowadzi wywiad oraz badanie przedmiotowe pacjenta ze zwróceniem szczególnej uwagi na okolicę w której tkwi ciało obce. W trakcie wywiadu lekarz zbierze informacje o stanie zdrowia chorego, o chorobach przewlekłych, przyjmowanych lekach, przebytych operacjach. Bardzo wnikliwie będzie pytał też o ciało obce znajdujące się w tkance podskórnej. Znajomość materiału, z którego jest wykonany przedmiot oraz mechanizm urazu mogą być bardzo pomocne przed usunięciem go. Znajomość kąta wejścia ciała obcego może ułatwiać jego dokładną lokalizację. Przydatne bywają też informacje dotyczące szybkości oraz siły wejścia przedmiotu.

W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie badań obrazowych w celu dokładnej lokalizacji ciała obcego. Do tych badań zaliczamy:

• Badanie radiologiczne (RTG) - charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu ciał obcych wykonanych z materiałów nieprzenikalnych dla promieniowania rentgenowskiego tj. metal, żwir, grafit, ości (dorsza, barweny szarej, soli oraz łupacza), szkło ołowiowe (jednak większa część wytwarzanego szkła nie zawiera ołowiu). Niektóre rodzaje plastiku wytwarzają lekki cień na kliszach rentgenowskich.
• Badanie ultrasonograficzne - jest badaniem wykazującym wysoką czułość w wykrywaniu ciał obcych w organizmie człowieka o średnicy minimum 4-5 mm. Jest badaniem powszechnie dostępnym, pozbawionym narażenia na napromieniowanie. Jednak wynik w bardzo dużym stopniu zależny jest od umiejętności i doświadczenia lekarza wykonującego to badanie.
• Tomografia komputerowa - stosowana jest zarówno do oceny uwidocznionych w RTG przedmiotów, jak i do diagnozowania możliwych powikłań np. ropnia. Tomografia komputerowa jest też przydatna do uwidocznienia przedmiotów z tworzyw sztucznych oraz drewna, które nie dają zacienienia w badaniu radiologicznym. Tak więc jest to metoda z wyboru wykorzystywana do wykluczenia obecności ciała obcego w przypadku, gdy wyniki innych badań obrazowych są ujemne.
• Rezonans magnetyczny - jest najdokładniejszą metodą lokalizującą ciała obce takie jak: ciernie, przedmioty z tworzyw sztucznych czy drewna. Służy też do wykrywania powikłań związanych z obecnością ciała obcego w organizmie człowieka tj. do wykrywania ropnia czy też zajęcia elementów kostnych. Jednak z powodu potrzeby dodatkowego czasu na wykonanie badania, mniejszej dostępności oraz wysokiej ceny, badanie to jest rzadko stosowane.

Rodzaj znieczulenia

Do wykonania prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej stosowane jest znieczulenie miejscowe.

Jak przebiega zabieg?

Zasady ogólne dotyczące usuwania ciał obcych
Ciało obce może zostać usunięte m.in. w przypadku gdy jeden z jego końców jest wyczuwalny palpacyjnie bądź za pomocą narzędzia chirurgicznego. W przypadku, gdy usunięcie ciała obcego okazuje się trudniejsze niż zakładano, mimo, że jest ono duże, palpacyjnie wyczuwalne oraz wyraźnie zlokalizowane , należy dokonać dokładnej oceny sytuacji oraz zaplanować zabieg wykonywany przez lekarza z doświadczeniem. Nie powinno się w obrębie rany chwytać na ślepo kleszczykami żadnych struktur, ponieważ może to spowodować uszkodzenie ważnych dla życia naczyń krwionośnych, nerwów czy ścięgien.

Przed wykonaniem zabiegu lekarz podejmie próbę zlokalizowania ciała obcego w tkance podskórnej. Każda rana wejściowa zostanie zbadana w celu określenia kąta wejścia ciała obcego oraz głębokości penetracji. Po zlokalizowaniu przedmiotu lekarz palpacyjnie oceni w miarę możliwości jego strukturę, wielkość i przybliżoną głębokość na której się znajduje.

W przypadku, gdy ciało obce nie jest widoczne w obrębie rany wejściowej, po palpacyjnym badaniu lekarz zdezynfekuje skórę wokół niego. Następnie wprowadzone zostanie narzędzie tj.: kleszcze lub zgłębnik wzdłuż przebiegu rany. Bardzo przydatne jest wykonywanie ruchów wachlarzowych we wszystkich kierunkach w celu sprawnego uzyskania kontaktu z ciałem obcym. Jednak należy unikać niepotrzebnych, nadmiernych ruchów sondujących ze względu na ryzyko zamaskowania ciała obcego przez krew lub obrzęk tkanek. Po zlokalizowaniu go, lekarz w jednej ręce trzyma zgłębnik, drugą natomiast wstrzykuje środek znieczulający. Następnie bardzo ważnym jest wykluczenie obecności w sąsiedztwie ciała obcego ważnych struktur tj. naczyń krwionośnych, nerwów lub ścięgien. Kolejnym etapem jest wykonanie cięcia przy użyciu skalpela wzdłuż zgłębnika i wyjęcie ciała obcego za pomocą kleszczy. Po usunięciu przedmiotu lekarz upewnia się, że przedmiot został wyjęty w całości z tkanki podskórnej, następnie przystępuje do zszycia rany przy użyciu nici chirurgicznych.

W przypadku świeżych ran, powstałych przed upływem 48 h stosowana bywa technika, która wykorzystuje zastosowanie szwu nylonowego w charakterze zgłębnika. Lekarz chwyta pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym szew nylonowy bez igły. Następnie wsuwa go do rany wejściowej, wykonuje ruchy rotacyjne, które umożliwiają sprawne przemieszczanie się szwu wzdłuż kanału wejściowego ciała obcego. W momencie kontaktu szwu z niepożądanym obiektem tkwiącym w tkance podskórnej, po wykluczeniu obecności w sąsiedztwie ciała obcego ważnych struktur tj. naczyń krwionośnych, nerwów lub ścięgien, pozostawia się szew w kanale wejściowym, a ranę nacina się w kierunku ciała obcego wzdłuż przebiegu tego kanału.

Następnie po usunięciu przedmiotu lekarz upewnia się, że został wyjęty w całości z tkanki podskórnej i przystępuje do zszycia rany przy użyciu nici chirurgicznych. Technika ta jest techniką skuteczną jednak dużo mniej popularną niż metoda z użyciem zwykłego zgłębnika.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Po zabiegu prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej przez 1-2 doby pacjent może odczuwać dolegliwości bólowe w obrębie rany i jej okolicy. Ze względu na założenie szwów chirurgicznych może mu towarzyszyć też uczucie napięcia. Bardzo często występuje miernie nasilony świąd w okolicy rany, który jest objawem gojenia się rany.

Efekty po zabiegu

Efektem opisanego, udanego zabiegu jest całkowite usunięcie ciała obcego z tkanki podskórnej, a w konsekwencji zmniejszenie dolegliwości bólowych okolicy w której znajdował się niepożądany przedmiot, uniknięcie ryzyka infekcji nim wywołanej oraz powrót pełnej sprawności i ruchomości okolicy ciała w której znajdował się niepożądany przedmiot.

Zalecenia po zabiegu

Po wykonaniu prostego nacięcia i usunięciu ciała obcego tkanki podskórnej zaleca się zwrócenie szczególnej uwagi na to czy nie występują objawy infekcji (m.in. zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie skóry, bolesność, ropna wydzielina, gorączka). Ważnym jest też codzienna zmiana opatrunku oraz dezynfekcja rany. Należy dbać o higienę osobistą, jednak nie wolno dopuścić do nadmiernego namoczenia rany.

Pacjent powinien prowadzić oszczędzający tryb życia, a do czasu zagojenia się rany należy ograniczyć uprawianie sportu. Po kilku dniach, zazwyczaj ok 7 dni od zabiegu pacjent powinien zgłosić się do lekarza w celu oceny rany i ewentualnego usunięcia szwów. Część zaleceń może być dobrana indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od aktualnego stanu zdrowia.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Po prostym nacięciu i usunięciu ciała obcego tkanki podskórnej uniknięcie powikłań w dość małym stopniu zależy od chorego. Zależy to w głównej mierze od lokalizacji niepożądanego przedmiotu ,od struktur anatomicznych z którymi sąsiaduje, od materiału z którego jest wykonany, od stopnia zabrudzenia, od mechanizmu urazu, rozległości urazu czy też od głębokości penetracji ciała obcego . Bardzo istotne jest też jak długo przedmiot znajduje się w ciele człowieka. Jednym z bardzo ważnych czynników mogących pomóc w eliminacji powikłań jest stosowanie się do zaleceń personelu medycznego.

Możliwe powikłania po zabiegu

Do powikłań mogących wystąpić po zabiegu prostego nacięcia i usunięcia ciała obcego tkanki podskórnej należą:

• uszkodzenie istotnych pod względem życiowym struktur znajdujących się w sąsiedztwie ciała obcego (nerwów, naczyń krwionośnych, ścięgien),
• krwawienie,
• zakażenie tkanek otaczających ciało obce i/lub rany,
• bliznowacenie jako następstwo wykonanego nacięcia i założenia szwów,
• niepowodzenie dotyczące usunięcia ciała obcego,
• rozejście się rany.

Proste nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych w ramach NFZ

W przypadku korzystania z usług medycznych w warunkach szpitalnych bądź też w niektórych przypadkach w warunkach ambulatoryjnych w placówce mającej podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, proste nacięcie i usunięcie ciała obcego tkanki podskórnej jest refundowane przez NFZ.

Magda Nawceniak – Balczerska

Bibliografia: Jarosław Kużdżała, Jacek Szmidt, Podstawy chirurgii. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Kraków, wydawca: Medycyna Praktyczna, rok wydania: 2009
Wojciech Noszczyk, Chirurgia Repetytorium, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Warszawa, wydawca: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, rok wydania: 2012; John L. Pfenninger , Grant C. Fowler, Procedury zabiegowe i diagnostyczne w dermatologii i medycynie estetycznej, wydanie : pierwsze, miejsce wydania: Wrocław, wydawca: Elsevier Urban & Partner, rok wydania: 2012