Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite

Proste usunięcie płytki paznokciowej częściowe lub całkowite charakterystyka

Proste usunięcie płytki paznokciowej częściowe lub całkowite jest zabiegiem bezpiecznym, jednak stosowanym często jako ostateczność, gdy inne metody leczenia m.in. krwiaka podpaznokciowego, wrastającego paznokcia czy też infekcji grzybiczej płytki paznokciowej są nieskuteczne. Procedura ta wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Jak każda ingerencja medyczna niesie za sobą pewne ryzyko wystąpienia powikłań w postaci m.in. : zakażenia tkanek wokół paznokcia, dolegliwości bólowych czy też wystąpienia krwawienia.
Paznokieć jest to twarda, przezierna struktura ochraniająca dystalny paliczek, poprawiająca wrażliwość dotyku i ruchów palców oraz ułatwiająca i poprawiająca czynność jaką jest drapanie.

Główne składowe paznokcia to:
Płytka paznokciowa- jest strukturą, która powstaje z macierzy rozrodczej (zlokalizowanej poniżej wału paznokciowego bliższego). Tworzą ją skeratynizowane komórki kolczyste .
Łożysko paznokcia – znajduje się pod płytką paznokcia. Nazwa ta odnosi się do tkanek miękkich leżących pod płytką paznokcia , z którymi jest ściśle połączona. Cechą charakterystyczną jest silne ukrwienie tej części jednostki paznokciowej. Łożysko paznokcia rozciąga się od brzegu macierzy do hyponychium. Składa się z macierzy rozrodczej, która to odpowiada za tworzenie się płytki paznokciowej. Macierz rozrodcza zajmuje obszar leżący obwodowo od eponychium , aż do dalszej granicy obłączka. Łożysko paznokcia składa się też z macierzy sterylnej, która stanowi obwodową część paznokcia poza macierzą sterylną. Odpowiada ona za przyrost płytki paznokciowej na grubość.
Eponychium (oskórek, potocznie skórka) – rozciąga się od grzbietu bliższej części wału paznokciowego. Zadaniem tej struktury jest ochrona macierzy rozrodczej, znajdującej się poniżej.
Hyponychium- koniec płytki paznokciowej, miejsce jej przylegania. Znajduje się w części obwodowej, gdzie płytka paznokciowa oddziela się od macierzy.
Paronychium – utworzone jest przez boczne części wału paznokciowego oraz części skóry przylegającej do bocznych brzegów płytki paznokciowej.
Boczne części wału paznokciowego - warstwa skóry ograniczająca bocznie płytkę paznokciową. Bliższa część płytki paznokciowej ukryta jest pod bliższą częścią wału paznokciowego.
Obrąbek naskórkowy – jest to struktura służąca do uszczelnienia i ochrony znajdujących się niżej tkanek przed drażniącymi czynnikami. Obrąbek zwiększa zarazem przyleganie bliższego wału paznokciowego do płytki paznokcia. Utworzony jest przez tkankę rozciągającą się na powierzchni płytki paznokciowej od bliższego wału paznokciowego.

Wzrost paznokcia
Czas potrzebny do odbudowy całej długości płytki paznokcia wynosi około 4-6 miesięcy. Zdecydowanie szybciej (około 4-krotnie szybciej) rosną paznokcie w obrębie palców rąk w porównaniu do paznokci palców stóp. Za przyrost płytki paznokcia na grubość odpowiedzialna jest macierz sterylna, natomiast macierz rozrodcza przyczynia się do wzrostu płytki na długość.

Proste usunięcie płytki paznokciowej częściowe lub całkowite korzyści

Można wymienić kilka korzyści wynikających z prostego, częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej. Po pierwsze daje możliwość usunięcia budzącej niepokój onkologiczny zmiany zlokalizowanej pod paznokciem. Po drugie dzięki usunięciu płytki możliwe jest całkowite usunięcie ciała obcego podpaznokciowego. Zabieg ten umożliwia wykonanie naprawy obrażeń powstałych w obrębie łożyska paznokcia. W przypadku wyczerpania możliwości leczenia zachowawczego m.in. wrastających paznokci, jest ostateczną metodą dającą szansę na poprawę komfortu chorego, eliminację dolegliwości bólowych związanych z obecnością wrastającego paznokcia oraz na wygojenie zmienionych zapalnie okolicznych tkanek.

Wskazania do wykonania zabiegu

Do wskazań do prostego, częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej należą m.in.:

• wrastający paznokieć nie dający się wyleczyć metodami zachowawczymi ( obecnie co raz częściej wykorzystuje się inne metody leczenia wrastających paznokci. Usunięcie go niesie za sobą ryzyko nawrotu dolegliwości). Dla wrastającego paznokcia charakterystyczne jest występowanie m.in. takich objawów jak: dolegliwości bólowych, zaczerwienienie, miejscowy obrzęk oraz obecność wydzieliny,
• infekcja grzybicza płytki paznokciowej z towarzyszącymi znacznego stopnia dolegliwościami bólowymi nie poddająca się skutecznemu leczeniu zachowawczemu,
• zdeformowany, zakrzywiony paznokieć,
• krwiak podpaznokciowy dużych rozmiarów,
• obecność zmiany pod paznokciem budzącej niepokój onkologiczny,
• obecność ciała obcego pod płytką paznokcia,
• uszkodzenie łożyska paznokcia.

Istnieje klasyfikacja obrażeń łożyska paznokcia, w której wyróżnia się:
Typ 1 – obecność małego krwiaka (zajmującego powierzchnię mniejszą niż 30% widocznej części płytki paznokciowej), bez towarzyszącego znacznego uszkodzenia macierzy. Zazwyczaj ulegają samoistnemu wyleczeniu.
Typ 2 - obecność dużego krwiaka (zajmującego powierzchnię większą niż 30% widocznej części płytki paznokciowej), z prawdopodobnym uszkodzeniem macierzy.
Typ 3 - uszkodzenie łożyska paznokcia przebiegające z krwiakiem lub bez krwiaka, z towarzyszącym złamaniem paliczka dystalnego.
Typ 4 – uszkodzenie łożyska paznokcia ze znacznego stopnia fragmentacją macierzy, bez uszkodzeń kostnych.
Typ 5 - jest to uszkodzenie łożyska paznokcia przebiegające z wyrwaniem macierzy paznokcia.
Zazwyczaj typ 2, 3, 4 i 5 wymaga usunięcia płytki paznokciowej w celu naprawy obrażeń łożyska paznokcia .

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Do przeciwwskazań do prostego, częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej należą m.in.:

• reakcja alergiczna na stosowany środek miejscowo znieczulający,
• cukrzyca (jest przeciwwskazaniem względnym , rozpatrywanym indywidualnie),
• choroba naczyń obwodowych (jest przeciwwskazaniem względnym , rozpatrywanym indywidualnie),
• zły stan ogólny pacjenta,
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia,
• brak współpracy pacjenta z lekarzem,
• czynne zakażenie bakteryjne, wirusowe lub grzybicze.

Przed zabiegiem

Przed zabiegiem prostego, częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej lekarz zbierze dokładny wywiad dotyczący stanu zdrowia pacjenta, występowania dolegliwości bólowych w obrębie tkanek otaczających paznokieć, będzie chciał uzyskać informację o przebytych chorobach, chorobach przewlekłych, operacjach. Lekarz zapyta również o przyjmowane leki, uczulenia na leki (zwłaszcza o tolerancję niesteroidowych leków przeciwzapalnych), o tolerancję poprzednich znieczuleń, zaburzenia krzepnięcia - również w rodzinie oraz wiele innych. Kolejnym krokiem w trakcie kwalifikacji do zabiegu prostego , częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej jest przeprowadzenie badania przedmiotowego pacjenta z dokładną oceną paznokcia zakwalifikowanego do usunięcia. Lekarz wykona badanie ogólne oraz dokładnie obejrzy oraz oceni budowę oraz strukturę paznokcia.

Przed zabiegiem prostego , częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej może zajść konieczność wykonania badań laboratoryjnych. O konieczności wykonania tych badań decyduje lekarz indywidualnie w zależności od stanu zdrowia pacjenta.

W przypadku urazu, zmiażdżenia czy też urazu penetrującego zazwyczaj konieczne jest wykonanie badania RTG. Badanie to wykonuje się w celu wykrycia bądź wykluczenia uszkodzenia w obrębie paliczka dystalnego. Jest to niezmiernie istotne, ponieważ ewentualne pominięcie złamania paliczka, wymagającego nastawienia i ustabilizowania może prowadzić do powstania deformacji w obrębie łożyska paznokcia.

Rodzaj znieczulenia

Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite jest zabiegiem wykonywanym zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym.

Jak przebiega zabieg?

Bardzo ważne jest :

• prawidłowe, skuteczne znieczulenie miejscowe w celu uniknięcia odczuwania dyskomfortu przez chorego,
• utrzymywanie opaski zaciskowej możliwie jak najkrócej (aby zapobiec ewentualnemu niedokrwieniu palca),
• utrzymywanie każdego narzędzia wykorzystywanego przy zabiegu w taki sposób, aby łożysko paznokcia było chronione,
• dokładne sprawdzenie wałów paznokciowych i ewentualne usunięcie pozostawionych tam fragmentów płytki, bowiem pozostawienie nieusuniętego fragmentu płytki paznokciowej skutkuje silnymi dolegliwościami bólowymi odczuwanymi przez pacjenta.

Przed wykonaniem zabiegu lekarz zdezynfekuje paznokieć oraz jego okolicę. Następnie wykona znieczulenie nasiękowe miejsca operowanego. W dalszej kolejności założy opaskę zaciskową ( jeśli uzna to za konieczne) mającą na celu zmniejszenie krwawienia w miejscu wykonywania zabiegu. Przeciwwskazaniami względnymi do założenia opaski są m.in. zaburzenia krążenia występujące u pacjenta oraz cukrzyca. Funkcję opaski zaciskowej można uzyskać poprzez:

1. Owinięcie szerokiej, gumowej taśmy wokół palca i zaciśnięcie jej przy pomocy kleszczyków hemostatycznych.
2. Owinięcie drenu Penrose’a wokół palca i zaciśnięcie go przy pomocy kleszczyków hemostatycznych.
3. Wykorzystanie mankietu do mierzenia ciśnienia. Zakłada się go wokół łydki , następnie kończynę operowaną unosi się pod kątem 45. Po kilku minutach mankiet wypełnia się do wartości nieco ponad wartość ciśnienia skurczowego pacjenta, po czym blokuje się napompowany mankiet, kończynę należy opuścić. Natomiast ciśnienie w obrębie mankietu należy utrzymywać do momentu zakończenia zabiegu.
4. Wykorzystanie jednorazowych opasek pierścieniowych Ellmana. Dostępne są różne rozmiary opasek. Po zakończeniu zabiegu są one usuwane poprzez ich rozcięcie .

Po upływie około 5-10 min (jest to czas niezbędny do uzyskania maksymalnego efektu znieczulenia miejscowego) lekarz przystępuje do uniesienia i oddzielenia paznokcia od łożyska paznokcia. Pomocne są w tym zaokrąglone, płaskie ostrze nożyczek, bransza kleszczyków hemostatycznych czy też wąski elewator okostnowy. Wśród wymienionych narzędzi dość często wykorzystywany jest elewator, ponieważ użycie jego zmniejsza przypadkowe uszkodzenie łożyska paznokcia. Kolejnym etapem zabiegu jest wprowadzenie pod płytkę wybranego przez lekarza narzędzia, następnie wywieranie ucisku ku górze w kierunku płytki paznokcia i wprowadzenie powoli narzędzia pod płytkę. Powolne wprowadzanie narzędzia pod płytkę paznokcia zmniejsza krwawienie oraz ryzyko uszkodzenia łożyska paznokcia. Bardzo ważne jest uwolnienie całkowite bliższego końca płytki paznokciowej u jego podstawy, poniżej bliższego wału paznokciowego w celu łatwiejszego jej usunięcia i uwidocznienia macierzy rozrodczej. W momencie wprowadzania elewatora pod płytkę paznokciową odczuwalny jest opór, który ulega zmniejszeniu w momencie odwarstwienia tej części płytki od jej łożyska. W przypadku częściowej resekcji płytki paznokciowej należy wzdłuż płytki paznokciowej odciąć od bocznego lub przyśrodkowego jej brzegu fragment płytki. Bardzo ważnym jest wykonywanie wszystkich czynności bardzo ostrożnie na każdym etapie zabiegu, w celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia łożyska paznokcia. Kolejnym etapem częściowej resekcji paznokcia jest uchwycenie kleszczykami hemostatycznymi fragmentu płytki, który ma zostać usunięty, następnie lekarz pociągnie usuwany element z wykonaniem jednocześnie ruchu wykręcającego ten element na zewnątrz. Aby usunąć całą płytkę paznokciową wyżej opisane czynności należy wykonać na całej jej powierzchni. Płytka paznokciowa może być może być usunięta w całości lub w dwóch połowach.
W przypadku powstania ziarniny należy usunąć ją w całości poprzez chwytanie jej kleszczykami hemostatycznymi i wyrwanie jej. Ważne jest też usunięcie fragmentów ziarniny z rowka paznokcia.

Po zabiegu lekarz usuwa opaskę zaciskającą i kontroluje hemostazę. W razie potrzeby stosuje ucisk miejscowy. W końcowym etapie zakładany jest opatrunek.

W niektórych przypadkach m.in. w przypadku nawrotów wrastającego paznokcia z dolegliwościami bólowymi oraz zakażeniem może być konieczne wykonanie ablacji łożyska paznokcia, a więc usunięcia macierzy. O konieczności wykonania ablacji łożyska paznokcia decyduje lekarz. Istnieje kilka metod usuwania macierzy, są to m.in.:

• metoda chemiczna polegająca na aplikacji 80-88 procentowego roztworu fenolu,
• metoda elektrochirurgicznego przyżegania urządzeniami RF,
• metoda z użyciem wodorotlenku sodu,
• metoda ablacji z użyciem lasera CO2.
  

Czas i przebieg rekonwalescencji

Po prostym usunięciu płytki paznokciowej, częściowym lub całkowitym zaleca się, aby kończyna przez okres 12-24 godzin pozostawiona była w spoczynku. Powinna być lekko uniesiona. W przypadku występowania dolegliwości bólowych należy przyjąć zalecone przez lekarza leki przeciwbólowe. Bardzo istotna jest dbałość o higienę osobistą, jednak nie wolno dopuścić do nadmiernego namoczenia rany. Palec powinien być myty 2 razy dziennie wodą z mydłem. Ważna też jest codzienna zmiana opatrunków oraz stosowanie antybiotyków miejscowo (jeśli zostały zalecone przez lekarza). Możliwe jest występowanie czystego wysięku przez okres kilku tygodni po zabiegu. Przez około tydzień po zabiegu zaleca się unikać nadmiernego obciążenia kończyny.

Efekty po zabiegu

W wyniku prostego, częściowego lub całkowitego usunięcia płytki paznokciowej możliwe jest leczenie obrażeń łożyska paznokcia, usuwanie ciał obcych zlokalizowanych podpaznokciowo czy tez leczenie wrastającego paznokcia (jako metoda ostateczna).

Zalecenia po zabiegu

Po prostym usunięciu płytki paznokciowej, częściowym lub całkowitym zaleca się zwrócenie szczególnej uwagi na to czy nie występują objawy infekcji (m.in. zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie skóry, bolesność, ropna wydzielina, gorączka) miejsca operowanego lub tkanek otaczających. Ważnym jest też codzienna zmiana opatrunku oraz dezynfekcja rany. Należy dbać o higienę osobistą, jednak nie wolno dopuścić do nadmiernego namoczenia rany. Pacjent powinien prowadzić oszczędzający tryb życia, a do czasu zagojenia się rany należy ograniczyć uprawianie sportu. Bardzo ważna jest m.in.: prawidłowa higiena stóp, prawidłowa pielęgnacja paznokci (obcinanie ich nie za krótko, nie zaokrąglanie brzegów paznokcia, paznokieć powinien być przycięty poprzecznie równo oraz prosto), eliminacja powtarzających się urazów paznokcia, właściwe dobieranie obuwia (istotny jest prawidłowo dobrany rozmiar buta oraz odpowiednia jego szerokość, bowiem noszenie butów zwężanych przyczynia się do wrastania paznokci). Część zaleceń może być dobrana indywidualnie dla każdego pacjenta.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Po prostym usunięciu płytki paznokciowej, częściowym lub całkowitym uniknięcie powikłań zależy w głównej mierze od rozległości zabiegu, od predyspozycji pacjenta do gojenia się ran oraz umiejętności i doświadczenia lekarza wykonującego zabieg. Jednym z bardzo ważnych czynników mogących pomóc w eliminacji powikłań jest stosowanie się do zaleceń personelu medycznego.

Możliwe powikłania po zabiegu

Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite , jak każda ingerencja medyczna niesie za sobą pewne ryzyko powikłań. Są to m.in.:

• zakażenie tkanek wokół paznokcia,
• występowanie dolegliwości bólowych,
• krwawienie z rany,
• odrost płytki paznokciowej z nawrotem dolegliwości,
• przedłużone gojenie się rany,
• niedokrwienie palca wywołane zbyt długim utrzymywaniem opaski zaciskowej założonej w celu zmniejszenia,
• intensywności krwawienia w obrębie pola operacyjnego,
• uszkodzenie łożyska paznokcia podczas unoszenia lub usuwania płytki paznokcia mogące skutkować blizowaceniem prowadzącym do deformacji odrastającej płytki paznokcia.

Autor: Lek.med. Magda Nawceniak-Balczerska
Bibliografia:

1. John L. Pfenninger , Grant C. Fowler, Procedury zabiegowe i diagnostyczne w dermatologii i medycynie estetycznej, wydanie : pierwsze, miejsce wydania: Wrocław, wydawca: Elsevier Urban & Partner, rok wydania: 2012
2. R.M.Kirk , Procedury i techniki stosowane w chirurgii, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Wrocław, wydawca: Edra Urban & Partner, rok wydania: 2011
3. Jarosław Kużdżała, Jacek Szmidt, Podstawy chirurgii. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Kraków, wydawca: Medycyna Praktyczna, rok wydania: 2009