Resekcja wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego

Zabieg resekcji wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego polega na chirurgicznym odcięciu wyłącznie wierzchołka korzenia o długości ok. 3 mm w przypadkach, w których leczenie zęba nie powiodło się innymi metodami.

Resekcja wierzchołka korzenia zęba

Resekcja wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego - charakterystyka

W anatomii każdego zęba możemy wyróżnić trzy główne elementy składowe: koronę, szyjkę i korzeń. Wierzchołkiem korzenia (apex dentis) nazywamy część korzenia najgłębiej położoną w kości, w której znajduje się otwór wierzchołkowy. Przez niego właśnie do zęba wnikają naczynia krwionośne i limfatyczne oraz gałązki nerwu. Zabieg resekcji wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego polega na chirurgicznym odcięciu wyłącznie wierzchołka korzenia o długości ok. 3 mm w przypadkach, w których leczenie zęba nie powiodło się innymi metodami. Wykonuje się go głównie w zębach jednokorzeniowych.

Resekcja wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego - korzyści

Resekcja wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego jest metodą leczenia, która pozwala na usunięcie przyczyny dolegliwości i jednoczesne pozostawienie w jamie ustnej własnego zęba pacjenta. Eliminuje lub długookresowo odracza konieczność ekstrakcji. Jeśli stan zęba na to pozwala, może on również zostać wykorzystany jako filar w pracy protetycznej.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazaniami do resekcji wierzchołka korzenia są wszystkie zęby, które:

• posiadają zmianę zapalną (ziarniniak, torbiel, ropień, zapalenie kości) w okolicy wierzchołka korzenia o średnicy ok. 10 mm, których wielkość nie przekracza ⅓ przywierzchołkowej długości korzenia i których wcześniejsze próby leczenia innymi metodami nie przyniosły efektu,
• w wyniku powikłań po leczeniu kanałowym dają dolegliwości bólowe i ponowne leczenie kanałowe (reendo) nie przyniosło efektu lub nie jest możliwe np. przepchnięcie materiału wypełniającego kanał korzeniowy, złamane narzędzie kanałowe, niedrożność kanału, perforacja kanału korzeniowego,
• w których doszło do złamania z przemieszczeniem ⅓ przywierzchołkowej części korzenia.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwwskazaniami do resekcji wierzchołka korzenia są:

• zmiana zapalna, której wielkość przekracza ⅓ przywierzchołkowej części korzenia,
• kość otaczająca ząb, w której dochodzi do jej zaniku pionowego lub poziomego w przebiegu chorób przyzębia ("paradontozy”),
• złamanie podłużne zęba,
• zmiany zapalne w obrębie ozębnej,
• zęby mleczne.

Oprócz przeciwwskazań miejscowych do resekcji wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego istnieją przeciwwskazania ogólne tj.: choroby w wyniku których dochodzi do zaburzeń krzepnięcia krwi, niewyrównana cukrzyca, niewyrównane nadciśnienie, nieleczona choroba tarczycy. Dlatego też istotne jest poinformowanie lekarza o chorobach ogólnoustrojowych i przyjmowanych lekach, w szczególności leków rozrzedzających krew (leki przeciwpłytkowe i antyagregacyjne np. duże dawki kwasu acetylosalicylowego – Polocard, Aspiryna, leki będące antagonistami wit. K – warfaryna, acenokumarol) i leków na osteoporozę. Czasami lekarz stomatolog może poprosić o konsultacje lekarza prowadzącego lub rodzinnego.

Przed zabiegiem

Lekarz przed zabiegiem resekcji wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego powinien zlecić wykonanie aktualnego zdjęcia rtg - zdjęcie zębowe (zdjęcie rentgenowskie pojedynczego zęba), pantomogram (zdjęcie obu szczęk) lub badanie CBCT (tomografia 3D twarzoczaszki). W przypadku występowania chorób ogólnoustrojowych lekarz może zlecić badania dodatkowe np. morfologię, pomiary ciśnienia, badania poziomu glukozy.

Przed zabiegiem lub czasem w jego trakcie ząb poddawany resekcji wierzchołka korzenia leczy się kanałowo (endodontycznie), o ile wcześniej takiego leczenia nie przeprowadzono.

Zabieg resekcji wierzchołka korzenia nie wymaga specjalnego przygotowania przez pacjenta. U niektórych leczonych czasami lekarz może zalecić przyjęcie antybiotyku tuż przed zabiegiem. Warto jednak spożyć posiłek przed, gdyż możliwy dyskomfort po zabiegu może utrudnić jedzenie.

Rodzaj znieczulenia

Resekcja wierzchołka korzenia resekcji wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego przebiega w znieczuleniu miejscowym i ma charakter znieczulenia przewodowego. Stosowane są takie same środki znieczulające, których używa się przy prostych zabiegach stomatologicznych np. przy założeniu wypełnienia. Przez cały zabieg pacjent jest przytomny i świadomy wykonywanych czynności, ale nie czuje bólu. Czas działania znieczulenia wynosi średnio dwie godziny.

Jak przebiega zabieg?

Zabieg resekcji wierzchołka korzenia resekcji wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego rozpoczyna się od podania znieczulenia. Następnie lekarz nacina błonę śluzową i odwarstwia okostną - błonę otaczającą kość. Po dotarciu do kości przy użyciu wiertarki kostnej lub dłuta usuwa kość (osteotomia), aby dotrzeć do wierzchołka korzenia. W niektórych przypadkach np. kiedy zmiana zapalna jest bardzo duża lekarz wykonuje okienko kostne o średnicy przekraczającej 4 mm.

Następnie usuwa zmianę. Każdy stan zapalny wywołuje w mniejszym lub większym stopniu zanik struktury kostnej. Kiedy zanik kostny na skutek działania stanu zapalnego jest duży wskazane jest zastosowanie materiału kostnego w celu wypełnienia wolnej przestrzeni po usunięciu torbieli czy też ziarniny i przyspieszenie procesu gojenia oraz wzmocnienie operowanej okolicy. W tym celu lekarz stosuje specjalne preparaty.

Istnieje kilka rodzajów materiałów kostnych. W zależności od pochodzenia materiału regeneracyjnego wyróżniamy materiały: autogenne – pochodzące od osoby poddawanej zabiegowi, izogenne – pochodzące od osoby genetycznie identycznej (bliźnięta jednojajowe), allogenne – pochodzące od innego człowieka, ksenogenne – pochodzące od innego gatunku oraz alloplastyczne – pochodzenia naturalnego lub wytwarzanego syntetycznie.

Najkorzystniejszym materiałem jest materiał autogenny ze względu na swoje właściwości – pełna zgodność tkankowa, brak reakcji immunologicznej, obecność żywych komórek przyspieszająca gojenie i odbudowę kości. Może on zostać wprowadzony do ubytku w postaci wiórów lub bloku kostnego. Pobiera się go z żuchwy lub szczęki. Jednakże takie rozwiązanie musi zostać poprzedzone dokładną analizą anatomiczną pacjenta i oceną możliwości uzyskania takiej ilości materiału, która będzie wystarczająca na wypełnienie ubytku kostnego.

Tylko materiał autogenny zawiera żywe komórki, które czynnie biorą udział w odbudowie kości. Pozostałe materiały stanowią ,,rusztowanie” dla wnikających w miejsce zabiegu komórek, których celem jest odbudowa kości.

Materiał allogenny może zostać pobrany od innego żywego człowieka lub ze zwłok. Jest on odpowiednio przygotowany i pozyskuje się go ze specjalnych banków kości. W przypadku stosowania tego materiału istnieje ryzyko odrzucenia go przez organizm ze względu na reakcję immunologiczną.

Materiał ksenogenny najczęściej pozyskiwany jest z kości bydła lub świń. Również i w tym przypadku jest on specjalnie preparowany i jest obojętny biologicznie. Jego potencjał do odbudowy kostnej jest mniejszy, ale za to łatwiej integruje się z kością biorcy i stanowi bardzo dobre ,,rusztowanie” dla odbudowującej się kości. Dostępny jest w postaci wiórów, bloczków kostnych, gąbek, granulatów, past i żeli. W celu skuteczniejszego gojenia często miesza się go z kością własną pacjenta.

Materiały alloplastyczne pozyskuje się sztucznie lub naturalnie z koralowców lub alg. W praktyce najczęściej wykorzystywanymi materiałami są materiały autogenne i ksenogenne. Jednakże wybór materiału podyktowany jest dokładną analizą przypadku, dostępnością materiałów i czynnikami ekonomicznymi.

Po aplikacji materiału kostnego konieczne jest zabezpieczenie specjalną błoną zaporową. Wykorzystuje się ją po to, aby zapobiec wniknięciu do miejsca wypełnianego niepożądanych komórek mogących negatywnie wpływać na proces regeneracji. Po założeniu błony lekarz zaszywa ranę i zabieg resekcji wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kostnego kończy się. Pierwsze efekty odbudowy kości widoczne są po ok. 2-3 miesiącach. Całkowite wygojenie obserwuje się średnio po 6 miesiącach. W tym czasie warto wykonać kontrolne zdjęcie RTG.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Rekonwalescencja trwa od kilku dni do ponad tygodnia. Delikatne sączenie się krwi z rany przez okres około 24 godzin jest normalne i nie powinno niepokoić. Nie wymaga się od pacjenta stosowania szczególnych zabiegów, chyba że lekarz zaleci inaczej.

Czasami konieczne jest przyjmowanie antybiotyku. W przypadku kuracji antybiotykowej warto sięgnąć po preparaty probiotykowe ze względu na możliwość wywołania przez antybiotyk zaburzeń jelitowych (biegunka).

Przez kilka dni może występować obrzęk operowanego miejsca, a także bolesność. Ponadto w okolicy operowanej jamy ustnej lub na skórze twarzy pojawić się może krwawy wylew (siniak), który wchłania się samoistnie po kilku dniach. Lekarz po zabiegu resekcji wierzchołka korzenia może przepisać pacjentowi leki przeciwbólowe dostępne na receptę.

Po ok. 7 dniach wymagana jest wizyta kontrolna i usunięcie szwów. Często lekarz zleca wykonanie kontrolnego zdjęcia RTG.

Efekty po zabiegu

Dzięki zabiegowi resekcji wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego ząb pozostaje w jamie ustnej pacjenta, a także usuwana jest przyczyna dolegliwości. Ząb po zabiegu pozbawiony będzie gałązek nerwów oraz naczyń i będzie zębem „martwym”. W przypadku zastosowania materiału kostnego operowana okolica będzie wzmocniona i proces gojenia będzie następował szybciej.

Zalecenia po zabiegu

Po zabiegu zaleca się przez okres ok. 2 dni przyjmowanie rozdrobnionych pokarmów o letniej temperaturze. Bezwzględnie konieczne jest odstawienie używek na minimum 7 dni. Kawa, alkohol czy tytoń mogą powodować utrudnione gojenie i prowadzić do powikłań w leczeniu.

Bezpośrednio po zabiegu zalecany jest ucisk miejsca operowanego – sterylnym gazikiem przez ok. 20 min – oraz zimne okłady (przez ok. 3 godziny w dniu zabiegu) w celu ograniczenia obrzęku. Należy pamiętać, że schłodzone przedmioty (lód, chłodziki) należy przykładać do skóry owinięte np. w ręcznik, aby nie podrażnić skóry.

Warto również w dniu zabiegu zrezygnować z pracy. W kolejnych dobach po zabiegu możliwe jest normalne uczęszczanie do pracy. Zalecane jest również ograniczenie nadmiernego wysiłku fizycznego przez okres kilku dni.

Do czasu zdjęcia szwów pacjent nie powinien szczotkować operowanej okolicy. Pozostałe zęby można myć normalnie.

Warto stosować płukanki lecznicze zawierające w swoim składzie chlorheksydynę (2 razy dziennie przez okres maksymalnie dwóch tygodni), pamiętając jednak, aby czynność płukania nie była zbyt intensywna, ażeby nie doszło do zerwania szwów.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Ząb po prawidłowo przeprowadzonym zabiegu resekcji wierzchołka korzenia i bez wystąpienia powikłań będzie służył pacjentowi od kilku do kilkunastu lat.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Pacjent, aby uniknąć powikłań po zabiegu powinien bezwzględnie stosować się do zaleceń lekarza stomatologa. Mimo towarzyszącego bólu i dyskomfortu nie należy odstępować od czynności higienicznych jamy ustnej.

Możliwe powikłania po zabiegu

Powikłania, które mogą powstać w wyniku resekcji wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczego to:

• uszkodzenie nerwu, porażenie nerwu, uczucie mrowienia (zęby górne i dolne),
• otwarcie zatoki szczękowej, lub wtłoczenie fragmentu korzenia do zatoki, (zęby górne),
• uszkodzenie zęba sąsiedniego,
• wypadnięcie zęba, w którym wykonywana jest resekcja,
• wznowa stanu zapalnego,
• zakażenie rany pozabiegowej,
• nadmierne krwawienie w trakcie zabiegu lub w niedługim czasie po nim.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Jeśli lekarz stomatolog nie zaleci zabiegów dodatkowych pacjenci na własną rękę nie powinni wykonywać żadnych dodatkowych czynności.

Resekcja wierzchołka korzenia z zastosowaniem materiału kościotwórczegow ramach NFZ

Zabieg resekcji wierzchołka korzenia niestety nie jest refundowany w ramach NFZ.

lek. dent. Krzysztof Aloksa
magister zdrowia publicznego, Szczecin

Bibliografia: Podstawy chirurgii stomatologicznej, M. Dominiak, J. Zapała, T. Gedrange, Wyd. Elsevier&Partner, Wrocław 2013, wyd. 2; Chirurgia stomoatologiczna w gabinetach ogólnodentystycznych, K.R.Koerner, Wyd. Elsevier&Partner, Wrocław 2009, wyd. 1; Chirurgia szczękowo-twarzowa, S. Bartkowski, Wyd. AGES, Kraków 1996, wyd.3