Tamponada nosa

Tamponada nosa jest zabiegiem stosowanym w celu opanowania krwawienia z jamy nosowej. Jest to zabieg bezpieczny, wykonywany przez lekarza w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Tamponada nosa jest procedurą mało przyjemną, nielubianą przez pacjentów jednak często skuteczną.

Tamponada nosa - charakterystyka

Tamponadę nosa dzielimy na:

Tamponadę przednią
Tamponada przednia jest zabiegiem wykonywanym w celu opanowania krwawienia z jamy nosowej, gdy krwawienie to ma dość duże nasilenie lub w sytuacji gdy inne metody tamowania krwawień z jamy nosowej zawiodły. Jest zabiegiem nieprzyjemnym, wykonywanym w znieczuleniu miejscowym.

Tamponadę tylną
Tamponada tylna jest zabiegiem mało przyjemnym, bardzo bolesnym jednak często zabiegiem ratującym życie chorego. Wykonywana jest w przypadku masywnego krwawienia z jamy nosowej nie dającego się opanować poprzez wykonanie tamponady przedniej. Wykonywana jest zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym.

Krwawienie z nosa zaliczane jest do jednego z najczęściej występujących krwawień w ciele człowieka. Dlatego też tamponada jest zabiegiem dość często wykonywanym.

Nos jest strukturą bardzo mocno unaczynioną, zarówno przez naczynia tętnicze jak i żylne. Wynika to z funkcji jakie pełni, mianowicie oczyszcza, ociepla oraz nawilża wdychane powietrze. W obrębie nosa spotyka się wiele połączeń pomiędzy tętnicami które tworzą sploty, między innymi takie sploty jak:

• Splot Kiesselbacha - umiejscowiony jest w przednio-dolnej części przegrody nosowej. Odpowiada za 90 % krwawień z nosa. Utworzony jest z gałęzi tętnicy sitowej przedniej, tętnicy podniebiennej większej, tętnicy wargowej oraz gałęzi przegrodowych tylnych.
• Splot Woodrruffa ( splot nosowo-gardłowy) - umiejscowiony jest na bocznej ścianie jamy nosowej w jej części tylnej. Utworzony jest przez gałęzie tętnicy klinowo - podniebiennej, tętnicy podniebiennej zstępującej, tętnicy podniebiennej wstępującej oraz gałęzie tętnicy gardłowej wstępującej.
  Wśród przyczyn krwawień z jamy nosowej można m.in. wyróżnić urazy (w tym: wypadki, pobicia, urazy ciśnieniowe) jak i wszelkiego rodzaju choroby przewlekłe.

Podział przyczyn krwawień:

• miejscowe (stanowią 25-30% przyczyn krwawień z nosa):
  - uraz, uderzenie,
  - uraz jatrogenny, a więc będący niekorzystnym dla pacjenta następstwem leczenia (np. po różnorakich operacjach nosa, zatok przynosowych, oczodołu),
  - gwałtowna zmiana ciśnienia atmosferycznego,
  - samouszkodzenie („ dłubanie w nosie”),
  - narażenie na działanie drażniących pyłów i oparów (np. amoniak, benzyna, farba drukarska),
  - stan zapalny: zapalenie zatok, ostry stan zapalny górnych dróg oddechowych,
  - zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa: najczęściej spowodowany nadużywaniem kropli donosowych obkurczających błonę śluzową (co skutkuje osłabieniem naczyń błony śluzowej nosa prowadzącym do ich samoistnego pękania), zażywanie kokainy,
  - ubytki w przegrodzie nosa o różnej etiologii,
  - choroby z tworzeniem ziarniny: gruźlica, ziarniniakowatość Wegenera, kiła, ziarniniak u kobiet w ciąży itp.,
  - nowotwory jam nosa, zatok przynosowych, nosogardła.
• ogólne ( stanowiące 70-75% przyczyn krwawień z nosa):
  - choroby układu krążenia: nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność serca,
  - choroby naczyń: miażdżyca naczyń, choroba Rendu - Oslera- Webera (zaliczana też do wrodzonych skaz krwotocznych),
  - wrodzone skazy krwotoczne: małopłytkowość, hemofilie itp.,
  - nabyte zaburzenia krzepnięcia: po lekach (heparyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, pochodne kumaryny, kwas acetylosalicylowy),
  - choroby zakaźne: mononukleoza zakaźna, odra, dur brzuszny, grypa,
  - mocznica i niewydolność nerek,
  - uszkodzenie wątroby o różnej etiologii.

Tamponada nosa - korzyści

Najważniejszą korzyścią wynikającą z wykonania skutecznej tamponady nosa jest zatrzymanie krwawienia. W większości przypadków krwawienia te nie są mocno nasilone, lecz zdarzają się takie, które mogą doprowadzić między innymi do anemii pokrwotocznej lub mogą nawet stanowić stan zagrożenia życia.

Kolejną korzyścią tamponady nosa jest wykonanie badań dodatkowych w przypadku pojawienia się u pacjenta krwawienia z jamy nosowej bez ewidentnej przyczyny, niedającego się opanować innymi metodami (m.in. przyżeganie chemiczne, krioterapia, elektrokoagulacja, fotokoagulacja laserowa, gazowa koagulacja). Umożliwia to wykrycie niezdiagnozowanych wcześniej u pacjenta chorób czy zaburzeń, których jednym z objawów jest właśnie krwawienie. Daje to możliwość na wdrożenie prawidłowego, przyczynowego leczenia, a nie tylko leczenia objawowego.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazaniem do wykonania tamponady przedniej jest :

• zabieg operacyjny w obrębie jamy nosowej,
• dość obfite krwawienie z jamy nosowej,
• nieskuteczne próby zatamowania krwawienia z wykorzystaniem metod między innymi takich jak: przyżeganie chemiczne, krioterapia, elektrokoagulacja, koagulacja argonowa, laserowa fotokoagulacja.

Wskazaniem do wykonania tamponady tylnej jest krwawienie utrzymujące się pomimo prawidłowego założenia tamponady przedniej. Dzieje się tak najczęściej w przypadku krwawień z tylno-górnej części jamy nosowej, z obrzeża nozdrzy tylnych lub z nosogardła. Krwawieniom tym często towarzyszy złamanie kości nosa oraz struktur przyległych m.in. oczodołu, szczęki, twarzoczaszki czy podstawy czaszki.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Nie ma przeciwwskazań do wykonania tamponady nosa.

Przed zabiegiem

Każdy chory przed wykonaniem tamponady nosa wymaga indywidualnego podejścia. Postępowanie zależeć będzie od stanu ogólnego chorego, od obfitości krwawienia z nosa, miejsca oraz przyczyny krwawienia. Lekarz w miarę możliwości równoczasowo będzie udzielał pomocy choremu oraz wdroży postępowanie diagnostyczne. To postępowanie diagnostyczne polegać będzie przede wszystkim na zebraniu dokładnego wywiadu. Lekarz zapyta między innymi o aktualne dolegliwości pacjenta, o to czy krwawienie jest pierwszorazowe czy nawrotowe, o szacunkową ilość utraconej krwi podczas aktualnego epizodu, przyjmowane leki, choroby przewlekłe, przebyte choroby, pobyty w szpitalach, przebyte operacje, o uczulenia na leki i wiele innych w zależności od sytuacji.

Kolejnym krokiem jest pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz tętna. Lekarz może również zlecić wykonanie przeróżnych badań dodatkowych. Decyzja o tym jakie będą to badania podejmowana jest indywidualne w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Badaniami dodatkowymi, które mogą być przydatne są:

• morfologia,
• jonogram,
• grupa krwi,
• układ krzepnięcia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, glukozy we krwi często , gdy objawy wskazują na przyczynę ogólnoustrojową krwawienia.

W niektórych przypadkach niezbędne jest wykonanie:

• RTG czaszki
• RTG zatok przynosowych i nosa
• tomografii komputerowej twarzoczaszki oraz innych badań obrazowych w zależności od sytuacji.

Kolejnym etapem postępowania jest wykonanie rynoskopii przedniej oraz tylnej.

Rynoskopia przednia
Jest to badanie wykonywane przez lekarza , polegające na oglądaniu jamy nosowej przez wziernik za pomocą lampy czołowej lub lusterka czołowego i zewnętrznego źródła światła. Zamknięty wziernik nosowy wprowadzany jest przez nozdrza przednie, następnie lekarz rozszerza go w środku jamy nosowej. Przy prostym ustawieniu głowy pacjenta widoczny jest przewód nosowy dolny, małżowiny nosowe dolne oraz okolice dna nosa. Odginając głowę pacjenta do tyłu, można zobaczyć górną część jamy nosowej z przewodem nosowym środkowym oraz małżowiną nosową środkową. Wykonanie tego badania ma na celu odnalezienie źródła i miejsca krwawienia.

Rynoskopia tylna
Rynoskopia tylna wymaga również użycia lampy czołowej. Jest badaniem dużo mniej przyjemnym niż rynoskopia przednia, wymagającym współpracy pacjenta z lekarzem. Dodatkowe narzędzia to lusterko laryngologiczne oraz szpatułka. Lusterko jest podgrzewane przy użyciu np. zapalniczki, palnika lub elektrycznej ogrzewarki, aby zapobiec zaparowaniu w trakcie wykonywania badania. Następnie lekarz przytrzymuje język szpatułką, a lusterko skierowuje ku górze i przesuwa w kierunku tylnej ściany gardła. Rynoskopia tylna umożliwia obejrzenie okolicy nozdrzy tylnych, tylnych części małżowin nosowych dolnych i przegrody nosa, części nosowej gardła oraz ujść gardłowych trąbek słuchowych. Rynoskopia tylna jest badaniem nieprzyjemnym i wymagającym znacznej współpracy pacjenta oraz doświadczenia lekarza. Obecnie co raz częściej zdarza się, że jest zastępowana badaniem endoskopowym jamy nosowej, które jest znacznie lepiej tolerowane przez pacjenta i pozwala dokładnie ocenić struktury anatomiczne. Badanie to polega na wprowadzeniu endoskopu sztywnego lub giętkiego do jamy nosa wzdłuż jej dna i dokładnej ocenie warunków anatomicznych oraz ewentualnych patologii. W odróżnieniu od rynoskopii lekarz ma możliwość obejrzenia naturalnych ujść zatok obocznych nosa przez okular na końcu endoskopu lub na ekranie monitora. W trakcie badania endoskopem giętkim (fiberoskopem) możliwa jest ocena struktur gardła i krtani, łącznie z fałdami głosowymi.

Opisane wyżej badania są pomocne w lokalizacji źródła krwawienia oraz ustaleniu ewentualnej jego przyczyny. Dodatkowo użycie endoskopu może służyć do opanowania krwawienia.

Rodzaj znieczulenia

Tamponada przednia - znieczulenie miejscowe.
Tamponada tylna - znieczulenie ogólne, w niektórych przypadkach znieczulenie miejscowe.

Jak przebiega zabieg?

Wszystkie czynności wykonywane w obrębie jamy nosowej poprzedzone powinny być znieczuleniem powierzchownym błony śluzowej nosa. Jednak w przypadku obfitego krwawienia może być ono niemożliwe do wykonania.

Następna ważną czynnością, którą należy wykonać jest oczyszczenie jamy nosowej z zalegających skrzepów w jej obrębie. W tym celu można poprosić chorego o wysiąkanie jam nosa bądź też można użyć ssaka.
Krwawienie z przedniej części jamy nosowej o niewielkim nasileniu możne być opanowane między innymi takimi metodami jak: elektrokoagulacja, przyżeganie chemiczne, krioterapia, laserowa fotokoagulacja, gazowa koagulacja lub z wykorzystaniem różnego rodzaju gąbek. Wybór metody leczniczej służącej do opanowania krwawienie z jamy nosowej dokonywany jest indywidualnie przez lekarza w zależności od stanu zdrowia chorego, od dostępności specjalistycznego sprzętu oraz od doświadczenia lekarza.

Tamponada powinna być wykonana w przypadku krwawienia bardziej nasilonego, gdy miejsce krwawienia nie jest widoczne lub w przypadku nieskuteczności wyżej wymienionych metod czy też niedostępności sprzętu umożliwiającego zastosowanie powyższych metod.

Tamponada przednia
Do wykonania tamponady przedniej używa się setonów gazowych, a więc pasków gazy o szerokości ok 3 cm i długości nawet około 1 metra, nasączonych wazeliną, maścią z antybiotykiem, parafiną lub gliceryną. Polega ona na warstwowym, szczelnym ułożeniu setonu gazowego w przedniej części nosa z pozostawieniem na zewnątrz jego końców. Następnie sprawdza się od strony gardła, czy nie ma krwawienia do tylnej części jamy nosowej, a więc kontroluje się czy wykonana tamponada spełnia swoje zadanie.

Tamponada tylna
Jeśli tamponada przednia została wykonana prawidłowo, a krwawienie w dalszym ciągu się utrzymuje należy wykonać tamponadę tylną.

Tamponada tylna jest nieprzyjemny, bolesnym zabiegiem dlatego dość często wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, natomiast w niektórych przypadkach może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Zabieg ten polega na wprowadzeniu przez nos po stronie krwawienia cienkiego drenu lub cewnika. W momencie gdy dren jest widoczny w obrębie części ustnej gardła zostaje on wyciągnięty przy pomocy kleszczyków przez jamę ustną na zewnątrz. Następnie do części drenu znajdującej się na zewnątrz jamy ustnej przymocowany zostaje tampon Bellocqa. Jest on niczym innym jak zwiniętym kłębkiem gazy z odchodzącymi od niego czterema sznureczkami. Za pomocą dwóch spośród czterech sznureczków tampon Belloqa zostaje przymocowany do drenu. Kolejnym etapem jest pociągnięcie za część drenu wystającą z nosa chorego co powoduje wsunięcie tamponu Bellocqa przez jamę ustną oraz gardło do części tylnej jamy nosowej. Po wyciągnięciu drenu z jamy nosowej jest on odcinany od nitek przyczepionych do tamponu. Ważnym jest zadbanie o odpowiednie naprężenie wystających z jamy nosowej nitek, co może zapewnić szczelność założonej tamponady tylnej. Następnie cały czas naprężając nitki wystające z jamy nosowej wykonuje się tamponadę przednią. Natomiast pozostałe dwie nitki wystające z tamponu, wychodzące na zewnątrz jamy ustnej i są zabezpieczane najczęściej poprzez założenie za ucho. Dzięki nim możliwe jest usunięcie tamponady tylnej.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Tamponada przednia
Przy prawidłowo założonej i skutecznej tamponadzie jamy nosowej oraz dobrym stanie ogólnym pacjenta wysyła się do domu, a opatrunek usuwa po 48–72 godzinach.

Tamponada tylna
Po założeniu tamponady tylnej pacjent wymaga hospitalizacji. Zaleca się podaż tlenu oraz wykonanie badania gazometrycznego, ponieważ niedrożność jam nosowych po tamponadzie powoduje wzrost oporów oddechowych i powstanie odruchu nosowo-płucnego. Rezultatem tego jest spadek ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi oraz wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi. Dlatego podanie tlenu pod kontrolą gazometrii jest ważną metodą leczenia ludzi z tamponadą. Zaleca się również podaż antybiotyku, aby zapobiec infekcji ogólnej i miejscowej. Ważne jest też zapobieganie dolegliwościom bólowym poprzez wdrożenie odpowiednio wcześnie oraz odpowiednio dobranych środków przeciwbólowych. Tamponadę tylną utrzymuje się zazwyczaj od 2 do 5 dni. Gdy po tym czasie krwawienie w dalszym ciągu się utrzymuje , należy dokonać wymiany tamponu na czysty. W przypadku nieskuteczności tamponady tylnej niezbędne jest podwiązanie tętnic między innymi: tętnicy szyjnej zewnętrznej, tętnicy szczękowej, tętnic sitowych, a w szczególnych przypadkach konieczne może być podwiązanie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej.

Efekty po zabiegu

Oczekiwanym efektem wykonanej tamponady nosa jest opanowanie krwawienia. Nie jest to niestety do końca zależne ani od pacjenta ani od lekarza. Zależy to w głównej mierze od przyczyny krwawienia, jego lokalizacji, nasilenia oraz indywidualnego przebiegu choroby oraz stanu zdrowia danego pacjenta.

Zalecenia po zabiegu

Tamponada przednia
Po założeniu tamponady nosa zaleca się prowadzić oszczędzający tryb życia. U osób ze skłonnością do krwawień z nosa unikać po konsultacji z lekarzem leków mogących wywołać krwawienie (np. aspiryna). Dbać o higienę pomieszczeń tj. nie przegrzewać, utrzymywać odpowiednią wilgotność powietrza. Zgłosić się w wyznaczonym terminie (najczęściej po 24-48h) do placówki medycznej na kontrolę oraz ewentualne usunięcie założonej wcześniej tamponady.

Tamponada tylna
Zazwyczaj przestrzeganie zaleceń po zabiegu spoczywa na personelu medycznym opiekującym się chorym. Pacjent powinien dużo odpoczywać, prowadzić oszczędzający tryb życia.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Po założeniu tamponady nosa uniknięcie powikłań w dość małym stopniu zależy od chorego. Zależy to w głównej mierze od przyczyny krwawienia, jego lokalizacji, nasilenia oraz indywidualnego przebiegu choroby oraz stanu zdrowia danego pacjenta. Jednym z bardzo ważnych czynników mogących pomóc w eliminacji powikłań jest stosowanie się do zaleceń personelu medycznego.

Możliwe powikłania po zabiegu

Dużo większe ryzyko powikłań występuje w przypadku założenia tamponady tylnej w porównaniu do wykonania tamponady przedniej.

Powikłania tamponady przedniej:

• reakcje niepożądane na lek znieczulający,
• uszkodzenie błony śluzowej nosa,
• zakażenie miejscowe, rzadko ogólne,
• ubytek w przegrodzie nosa-bardzo rzadko.

Powikłania tamponady tylnej:

• bradykardia, zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, niedociśnienie tętnicze, bezdech – spowodowane wystąpieniem odruchu nosowo-błędnego,
• niepożądane reakcje na lek znieczulający,
• uszkodzenie podniebienia miękkiego,
• uraz małżowin nosowych,
• zranienie błony śluzowej nosa,
• ubytek w przegrodzie nosowej,
• trudności w połykaniu,
• zakażenia: miejscowe, uogólnione, zespół wstrząsu toksycznego,
• zaburzenia oddychania,
• zawał serca,
• zaburzenia świadomości,
• zaburzenia krążenia mózgowego.

Tamponada nosa w ramach NFZ

W przypadku korzystania z usług medycznych w warunkach szpitalnych bądź też w niektórych przypadkach w warunkach ambulatoryjnych w placówce mającej podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, założenie tamponady jest refundowane przez NFZ .

 lek.med. Magda Nawceniak- Balczerska

Bibliografia:Hans Behrbohm, Oliver Kaschke, Tadeus Nawka, Andrew Swift, Choroby ucha, nosa i gardła z chirurgią głowy i szyi, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Wrocław, wydawca: Elsevier Urban & Partner , rok wydania: 2011; Grzegorz Janczewski, Otorynolaryngologia praktyczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy, wydanie: pierwsze, miejsce wydania: Gdańsk, wydawca: Via Medica, rok wydania: 2005; Juergen Theissing, Gerhard Rettinger, Jochen A. Werner , Otorynolaryngologia Chirurgia głowy i szyi, wydanie: pierwsze, wydawca: Med-media, rok wydania: 2014