Witrektomia - leczenie schorzeń siatkówki

Witrektomia- charakterystyka

Ludzkie oko jest jednym z najbardziej skomplikowanych narządów w naszym organizmie. Główną częścią całego narządu wzrokowego jest gałka oczna, którą z czynnościowego punktu widzenia można podzielić na dwie części. Część przednią, w skład której wchodzą elementy anatomiczne służące do zogniskowania promieni świetlnych i przetransportowania ich do części tylnej, której najważniejszym elementem jest odbierająca obraz siatkówka. Z anatomicznego punktu widzenia gałkę oczna budują następujące elementy:

• Spojówka – w znacznej części stanowi narząd dodatkowy oka (a nie cześć gałki ocznej), odpowiedzialny za jego ochronę. Pokrywa od wewnętrznej strony powiekę oraz przez ciągłość część zewnętrzną twardówki (i właśnie na tym odcinku jest częścią gałki ocznej).
• Twardówka – zbudowana z tkanki łącznej błona, nadająca właściwy kształt gałce ocznej. Pełni ona głownie funkcje ochronne i stabilizujące.
• Rogówka – gładka, przezroczysta błona pokrywająca oko od przodu. Jej najważniejszą funkcją jest bezpośredni udział w przekazywaniu i załamywaniu promieni świetlnych przez źrenice, spojówkę i ciało szkliste na siatkówkę.
• Naczyniówka – pokrywa od wewnątrz twardówkę. Jest zbudowana z sieci naczyń krwionośnych, które odżywiają pozbawione dostępu do krwi tętniczej struktury. W jej części przedniej błona naczyniowa tworzy tęczówkę, która nadaje ludzkiemu oku charakterystyczny kolor.
• Ciało rzęskowe – jest to najgrubszy element błony naczyniowej leżący pomiędzy tylna częścią naczyniówki a tęczówką. W jego skład wchodzi mięsień rzęskowy, który reguluje napięcie soczewki.
• Soczewka – dwuwypukła struktura, która podlega ciągłym zmianom kształtu co pozwala na poprawne działanie mechanizmu akomodacji oka. Jej zmętnienie (nazywane zaćmą) to jedna z najczęstszych chorób dotykających narząd wzroku.
• Ciało szkliste – wypełnia większą cześć gałki ocznej. Jest to galaretowata struktura, zbudowana w 99% z wody. Poza udziałem w wytwarzaniu obrazów optycznych, ciało szkliste przyczynia się do utrzymania właściwego ciśnienia wewnątrzgałkowego.
• Siatkówka – niezwykle wrażliwa struktura położona pomiędzy ciałem szklistym a naczyniówką. Jest to najważniejszy element oka, odpowiadający za konwersję sygnału świetlnego na informację wzrokową, która następnie drogą nerwów wzrokowych trafia do płatów potylicznych mózgu, gdzie znajduje się ośrodek wzroku.

Wszystkie wspomniane struktury są niezwykle delikatne. Jednocześnie każda z nich jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania oka. Niestety z roku na rok rośnie liczba pacjentów cierpiących z powodu chorób narządu wzroku. Wynika to przede wszystkim ze zwiększenia się w populacji zapadalności na ogólnoustrojowe choroby przewlekłe, które doprowadzają do degeneracji lub niszczenia poszczególnych narządów (w tym narządu wzroku). Dodatkowo okulistyczne objawy tych chorób są bardzo często przez pacjentów bagatelizowane lub zbyt późno trafiają oni pod opiekę lekarza okulisty. W przypadku, gdy zaawansowanie patologii jest już bardzo duże, często jedyną metodą, która daje szanse na pozbycie się przykrych powikłań okazuje się być witrektomia. Zabieg ten w środowisku lekarskim funkcjonuje pod nazwą „operacji ostatniej szansy”, ponieważ metoda ta wdrażana jest zwykle, gdy nie istnieją inne możliwości terapeutyczne. W największym skrócie witrektomia polega na usunięciu części lub całości ciała szklistego z gałki ocznej i zastąpieniu go materiałem, który utrzymuje właściwe ciśnienie wewnątrzgałkowe (co zapobiega zapadnięciu się gałki ocznej).

Witrektomia- korzyści

Efekty przeprowadzenia zabiegu witrektomii często są spektakularne. Wynika to z faktu, ze zabieg ten często zarezerwowany jest jako metoda ostateczna. Dlatego też jego wykonanie ma miejsce zwykle, gdy pacjenci są zmęczeni i zrezygnowani po długim i nieskutecznym leczeniu różnego rodzaju patologii innymi metodami. Witrektomia za to często doprowadza do niemal całkowitego ustąpienia dolegliwości. Po wdrożeniu jej w przypadku chorych posiadających odpowiednie wskazania doprowadza ona często na przykład do całkowitego odzyskania wzroku przez osoby, które wcześniej nie miały nawet poczucia ruchu czy światła. Nie mniej istotny jest aspekt psychologiczny. Zmysł wzorku jest niezwykle ważny, w gruncie rzeczy niezbędny do poprawnego funkcjonowania w społeczeństwie. Dlatego też w przypadku odzyskania jego pełnej sprawności korzyści z wykonania zabiegu witrektomii oznaczają po prostu podwyższenie standardu życia wielu pacjentów.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazania do zabiegu witrektomii stanowią bardzo szeroką grupę. Wynika to z faktu, że większość chorób gałki ocznej pośrednio lub bezpośrednio dotyczy ciała szklistego (które w trakcie witrektomii jest usuwane) i to właśnie jego patologia powoduje występowanie zaburzeń widzenia. Najważniejsze ze wskazań to:

1. Oczyszczenie drogi światła w obrębie ciała szklistego – skupione przez rogówkę i soczewkę promienie świetlne muszą zostać przetransportowane na siatkówkę. Większość tej drogi przebiega właśnie przez ciało szkliste. W przypadku, gdy w jego obrębie występują jakiekolwiek patologiczne elementy (takie jak na przykład wylewy krwawe) powoduje to zaburzenie skupienia wiązki światła. To z kolei doprowadza do zwiększenia się rozproszenia lub załamania promienia świetlnego. Taki bodziec wzrokowy w momencie , gdy pada na odbiorczą siatkówkę nie może zostać prawidłowo zinterpretowany przez mózg, co objawia się różnego rodzaju zaburzeniami widzenia. Pacjenci skarzą się najczęściej na zaburzenia ostrości widzenia, punktową ślepotę, a w skrajanych przypadkach nawet na zaburzenia poczucia światła! W przypadku, gdy patologiczny element nie ulega samoistnemu wchłonięciu jedną metodą, która może doprowadzić do pełnego powrotu do zdrowia jest właśnie witrektomia.
2. Obecność „mętów” ciała szklistego (czyli zmętnienie ciała szklistego) – jest to jedna z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów. Większość z nas, gdy skupia dłuższy czas wzrok na jednobarwnym elemencie ma poczucie, że przed oczami pływają różnego rodzaju „męty”. Zwykle jest to niegroźny objaw, który można uznać wręcz za fizjologiczny. Niestety wraz z wiekiem zwiększa się szansa, że te pływające przed oczami struktury zaburzą proces widzenia. Wynika to najczęściej właśnie ze starzenia się organizmu. Galaretowata struktura ciała szklistego ulega powolnej degeneracji, co doprowadza do odkładania się nierozpuszczalnych złogów. W przypadku niektórych pacjentów proces ten postępuje tak intensywnie i gwałtownie, źe nie są oni w stanie poprawnie widzieć. Jedną z najlepszych i najskuteczniejszych metod leczenia tej przypadłości jest właśnie witrektomia. Pozwala ona na usunięcie ciała szklistego wraz ze wszystkimi złogami.
3. Choroby siatkówki - odwarstwienie siatkówki – choroby siatkówki to szeroka grupa chorób. Dwie najgroźniejsze, a zarazem najczęstsze patologie tej struktury to odwarstwienie siatkówki i retinopatia cukrzycowa. Wraz z wiekiem ciało szkliste zaczyna się obkurczać i zagęszczać (co wynika ze zmniejszenia się uwodnienia tej struktury). W większości przypadków proces ten prowadzi wyłącznie do powstawania złogów (czyli wspomnianych wyżej ,,mętów” ciała szklistego). Niestety u niektórych pacjentów procesowi obkurczania się ciała szklistego towarzyszy bardzo groźne pociąganie siatkówki, które chory obserwuje jako pojedyncze błyski. W momencie, gdy ciągłość siatkówki zostaje przerwana a płyn z wnętrza ciała szklistego dostaje się przez wytworzone przedarcie pod siatkówkę mówimy o odwarstwieniu się siatkówki. Jedną z metod leczenia tego zaburzenia jest właśnie witrektomia. Po usunięciu ciała szklistego lekarz jest w stanie dotrzeć laserem do miejsca przedarcia siatkówki. Metoda witrektomii w połączeniu z laseroterapią często pozwala na odzyskanie niemal pełnej sprawności w obrębie miejsca, gdzie wcześniej występowało odwarstwienie.
4. Choroby siatkówki – retinopatia cukrzycowa – cukrzyca jest bardzo groźną i podstępną chorobą, która dłuższy czas rozwija się po cichu, nie dając żadnych objawów. Niestety w tym czasie glukoza niszczy również naczynia w obrębie gałki ocznej. Proces ten nazywamy mikroangiopatią cukrzycową. W zaawansowanych i nieleczonych przypadkach dochodzi do dużej proliferacji naczyń. W obrębie naczyniówki i siatkówki powstają nowe naczynia tętnicze (neowaskularyzacja), które jednocześnie są bardzo słabe jakościowo. Ich ściany są cienkie i podatne na urazy, ponieważ od samego początku swojego rozwoju uszkadzane są przez nadmiar glukozy. Dodatkowo na ich przebiegu tworzą się zrosty i pęknięcia. Doprowadza to do wylewu krwi z naczyń do ciała szklistego lub siatkówki. Krew, która wpływa do ciała szklistego ulega często organizacji tworząc złogi. Jedyną skuteczną metodą leczenia tak zaawansowanej retinopatii proliferacyjnej jest właśnie witrektomia. Wraz z ciałem szklistym lekarz jest w stanie usunąć wylewy krwawe oraz jednocześnie z pomocą dodatkowych metod może naprawiać drobne naczynia naczyniówki lub usuwać te patologiczne.

Inne wskazania do wykonania zabiegu witrektomii to:

• niedrożność naczyń siatkówki
• stan po urazach gałki ocznej, w tym tych doprowadzających do krwotoków dogałkowych
• otwory w siatkówce (w tym patologie w obrębie plamki żółtej)
• powikłania po wykonaniu innych zabiegów w obrębie gałki ocznej lub leczenie powikłań nieleczonych/źle leczonych chorób w obrębie oka, takich jak: infekcje wirusowe czy infekcje bakteryjne.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu witrektomii to:

• obecność chorób infekcyjnych w obrębie aparatu ochronnego oka lub samej gałki ocznej, takie jak: infekcje bakteryjne, infekcje wirusowe.
• ciężki, ogólny stan pacjenta
• uczulenia na środki służące do znieczulenia miejscowego
• w przypadku konieczności wdrożenia znieczulenia ogólnego obecność przeciwwskazań do wykonania znieczulenia

Przed zabiegiem

Okres przed zabiegiem powinien opierać się na przeprowadzeniu dokładnej kwalifikacji pacjenta poprzez ocenę stanu anatomicznego i czynnościowego oka. W tym celu lekarz okulista przeprowadzi z pacjentem dokładny wywiad lekarski. W przypadku obecności chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca niezwykle ważne jest również zebranie informacji dotyczących czasu trwania choroby, dotychczasowego przebiegu jej leczenia itd. Następnie niezbędne jest wykonanie podstawowego badania okulistycznego oraz specjalistycznego, które obejmuje:

• badanie USG gałki ocznej – pozwalającej na ocenę anatomiczną gałki ocznej oraz ocenę jej poszczególnych struktur
• badanie OCT – okulistycznej koherentnej tomografii – służy głownie ocenie czynnościowej i anatomicznej siatkówki

Rodzaj znieczulenia

Witrektomię zwykle wykonuje się w trybie ambulatoryjnym w znieczuleniu miejscowym. Samo znieczulenie polega na wykonaniu iniekcji dogałkowych oraz okołogałkowych środka miejscowo znieczulającego. W przypadku uczulenia na wspomniane leki lub obecności innych przeciwskazań (na przykład znaczne stany lękowe oraz lęk przed operacją w obrębie gałki ocznej przy zachowaniu pełnej świadomości) wykonuje się znieczulenie ogólne. Należy jednak pamiętać, ze tego rodzaju znieczulenie wiąże się z większą ilością powikłań oraz niesie ogólne większe ryzyko okołooperacyjne.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

Zabieg witrektomii jest prostym i krótkim zabiegiem (około 45 minut do 2 godzin), który zwykle wykonuje się w trybie ambulatoryjnym, z reguły w trakcie jedno-dwudniowej hospitalizacji. Nie zmienia to jednak faktu, że do jego wykonania niezbędna jest specjalnie przystosowana sala operacyjna, posiadająca nierażące źródło światła (lampy ksenonowe) oraz specjalny mikroskop świetlny.

Po wykonaniu znieczulenia miejscowego lekarz okulista dokonuje kilku nacięć (zwykle trzech) w obrębie twardówki oka (sclerotomia). Następnie przez linijne nacięcia wprowadza narzędzia chirurgiczne za pomocą których dokonuje usunięcia całości (witrektomia całkowita) lub części (witrektomia częściowa) ciała szklistego wraz z patologicznymi elementami.

Później w zależności od wskazania do zabiegu oraz innych czynników, dokonuje uzupełnienia brakującego ciała szklistego jednym z następujących materiałów:

• jałowego płynu lub gazu rozprężającego – jest to zdecydowanie najczęstsza metoda służąca uzupełnianiu brakującej objętości ciała szklistego. Lekarz wprowadza do twardówki płyn lub gaz, który ma za zadanie zapewnić odpowiednie napięcie gałki ocznej. W ciągu kilku tygodni płyn (gaz) ten ulega pełnej resorpcji. W tym czasie organizm jest w stanie wyprodukować fizjologiczną ciecz, która stopniowo wypełnia gałkę oczną.
• olej silikonowy – zamiast płynu lub gazu lekarz uzupełnia przestrzeń po usuniętym elemencie ciała szklistego olejem o średniej gęstości. Niestety metoda ta niesie za sobą wiele niekorzystnych konsekwencji. Olej ten nie ulega resorpcji, dlatego zwykle pacjent musi być poddany powtórnemu zabiegowi, który ma za zadanie usunąć olej z gałki ocznej. Dodatkowo ze względu na swoją gęstość olej silikonowy zmienia warunki optyczne oka, co wymaga dodatkowej korekcji za pomocą szkieł korekcyjnych lub soczewek kontaktowych.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Zwykle po witrektomii pacjenci skarżą się na umiarkowane dolegliwości bólowe, które utrzymują się kilka dni. Dodatkowo przez okres około 6 tygodni nasileniu mogą ulec dotychczasowe zaburzenia widzenia albo mogą pojawić się nowe. Zależy to przede wszystkim od materiału, który został użyty w celu uzupełnienia objętości ciała szklistego.

W tym okresie należy również przestrzegać podstawowych zasad, do których należą:

• całkowity zakaz uprawiania sportów oraz konieczność powstrzymywania się od aktywności fizycznej o średnim i dużym nasileniu (dozwolony jest jedynie wysiłek związany z codziennym funkcjonowaniem);
• wykonywania gwałtownych ruchów (zwłaszcza pochylania się) oraz doprowadzania do sytuacji, gdy wzrasta ciśnienie w gałce ocznej. Oznacza to na przykład konieczność dbania o dietę, by nie dochodziło do powstawania zaparć. Defekacja wymaga wówczas napinania mięśni brzucha oraz wytworzenia dużego ciśnienia, które może doprowadzić do rozwinięcia się powikłań;
• zakaz pływania oraz narażania operowanego oka na kontakt z wodą;
• bezwzględny zakaz podróżowania za pomocą samolotów w przypadku, gdy w trakcie witrektomii użyto gaz rozprężający.

Efekty po zabiegu

Po upływie okresu około 6-tygodniowej rekonwalescencji dochodzi zwykle do spektakularnej poprawy widzenia w przypadku pacjentów, którzy zostali poprawnie zakwalifikowani do zabiegu. Główne korzyści wynikające z witrektomii to:

• poprawa ostrości wzroku;
• odzyskanie widzenia w ślepych polach, gdzie widzenie było dotychczas uniemożliwione przez złogi uniemożliwiające przebieg światła;
• odzyskanie widzenia u pacjentów, którzy zatracili czucie światła;
• pozbycie się dokuczliwych dolegliwości, takich jak błyski światła czy pływające „męty ciała szklistego”.

Zalecenia po zabiegu

Tak jak wspomniano wyżej, zalecenia po zabiegu opierają się przede wszystkim na postępowaniu, które zminimalizuje ryzyko wystąpienia nagłych zmian ciśnień w gałce ocznej. Mogłoby to bowiem doprowadzić do powstania powikłań.

W dniu wykonania zabiegu witrektomii pacjent opuszcza szpital z kilkoma podstawowymi zaleceniami:

• w przypadku, gdy lekarz uzna to za konieczne stosowania kropli do oczu z antybiotykiem lub przeciwzapalnych
• przestrzegania zasad higieny oka operowanego. Przeciwwskazane jest narażanie oka na bezpośredni kontakt z wodą. Oko przemywać należy zwilżonym wacikiem kosmetycznym, zachowując przy tym dużą delikatność.
• mycie włosów jest możliwe dopiero po około 48 godzinach od zabiegu, przy czym nawet od tego momentu należy dokładać wszelkich starań by woda (a tym bardziej szampon do włosów) nie dostał się do oka. Należy również pamiętać, że samodzielne mycie włosów w pozycji pochylonej do przodu może spowodować wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Dlatego zaleca się mycie włosów w pozycji siedzącej z głową odchyloną do tyłu i z pomocą osób trzecich.
• nosić okulary przeciwsłoneczne w trakcie słonecznego dnia.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

W zależności od choroby podstawowej efekty leczenia mogą być permanentne, jednak w niektórych przypadkach (jak np. retinopatia cukrzycowa) często dochodzi do nawrotów objawów – w szczególności, gdy źle kontrolowana jest choroba podstawowa (np. cukrzyca).

Porozmawiaj z pacjentami na temat Witrektomia - leczenie schorzeń siatkówki

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia powikłań należy pamiętać o bezwzględnym przestrzeganiu zaleceń i zakazów, które obowiązują w okresie rekonwalescencji. Dodatkowo należy przestrzegać zaleceń lekarskich dotyczących zgłaszania się na wizyty kontrolne oraz aplikowanie lub zażywanie odpowiednich leków (takich jak antybiotyki).

Możliwe powikłania po zabiegu

Niestety, ale ze względu na swoją inwazyjność zabieg witrektomii wiąże się z ryzkiem wystąpienia wielu powikłań, do których należą:

• stany zapalne oka wywołane infekcjami (przede wszystkim bakteryjnymi);
• nieproporcjonalna siła dolegliwości bólowych, która wynika najczęściej z niedostosowania się przez pacjenta do zaleceń;
• wystąpienie znacznej wady wzroku (wymagającej korekcji) wynikającej ze zmiany środowiska optycznego po podaniu płynów lub gazu do gałki ocznej;
• odwarstwienie siatkówki;
• powstanie przedarć na siatkówce;
•  krwotoki do wnętrza oka wymagające reoperacji.

Możliwe jest również wystąpienie bardzo groźnych powikłań przede wszystkim, gdy pacjent mimo bezwzględnych przeciwwskazań decyduje się na podróż samolotem, gdy w oku umieszczono gaz rozprężający! Gaz może ulec rozprężeniu, co może skutkować drastycznym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego, które jest w stanie zniszczyć gałkę oczną.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

W przypadku zabiegu witrektomii nie zaleca się w okresie rekonwalescencji (około 6 tygodni) poddawania się jakimkolwiek innym zabiegom, poza wymaganą w niektórych przypadkach (aplikacja oleju silikonowego) reoperacją.

Autor: lek. Katarzyna Wiak

Bibliografia:
Niżankowska M.H., Podstawy okulistyki, wyd. Volumed. Wrocław, 2000;Ivanova T. et al., Vitrectomy for primary symptomatic vitreous opacities: an evidence-based review., Eye (Lond). 2016 May;30(5):645-55;Ostri C., Long-term results, prognostic factors and cataract surgery after diabetic vitrectomy: a 10-year follow-up study., Acta Ophthalmol. 2014 Sep;92(6):571-6

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg – Witrektomia