Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego - charakterystyka

Staw kolanowy jest największym stawem w organizmie człowieka. Umiejscowiony pomiędzy kością udową, a kością piszczelową (kość strzałkowa nie buduje stawu kolanowego) ma za zadanie zapewniać pełną mobilność kończyny dolnej. Funkcjonalnie staw ten klasyfikowany jest jako staw złożony – zawiasowo-obrotowy. Oznacza to, że zapewnia on ruchy „zawiasowe”, czyli ruchy zginania i prostowania. Niezwykle istotny jest fakt, że dodatkowo umożliwia on wykonywania ruchów rotacyjnych, ale jedynie przy zgięciu w kolanie.

Anatomia stawu kolanowego jest wyjątkowo skomplikowana. Wynika to głównie z bardzo dużych obciążeń, jakim jest on poddawany ze względu na sposób poruszania się człowieka. Kończyna dolna musi zapewnić podstawę dla całego organizmu. Siła ciągu wytwarzana przez najpotężniejszy ludzki mięsień (czworogłowy uda) bez odpowiedniej stabilizacji stawu uniemożliwiłaby nam chodzenie. Dlatego też staw kolanowy wzmocniony jest grupą więzadeł, które wspomagają całą strukturę, zapewniając kolanu dużą wytrzymałość. Więzadła stawu kolanowego dzielimy na dwie grupy: zewnętrzne i wewnętrzne.

Do więzadeł zewnętrznych zaliczamy:

• więzadło poboczne strzałkowe
• więzadło poboczne piszczelowa
• więzadło podkolanowe skośne
• więzadło podkolanowe łukowaty
• więzadło rzepki

Więzadła wewnątrzstawowe to więzadło krzyżowe przednie i więzadło krzyżowe tylne. Obie struktury krzyżują się (stad ich nazwa) tworząc literę X. Więzadło krzyżowe przednie jest znacznie delikatniejszą strukturą, a jej podstawową funkcją jest uniemożliwienie przemieszczeniu się uda ku tyłowi. Nadmierne przemieszczenie się uda ku przodowi zapobiega z kolei więzadło krzyżowe tylne. Jak widać podstawową funkcją więzadeł wewnątrzstawowych jest stabilizacja kolana. Mimo swojej histologicznej budowy, która zapewnia im bardzo dużą wytrzymałość czasami dochodzi do uszkodzenia struktury któregoś z nich. Jednocześnie warto zaznaczyć, że w przypadku uszkodzenia któregoś z więzadeł, niemal w 90% przypadków chodzi właśnie o więzadło krzyżowe przednie (które jak wspomniano wyżej jest znacznie słabsze). Na potencjale zerwanie tej struktury w największym stopniu narażeni są sportowcy, ale tego typu kontuzja może spotkać każdego z nas. Wynika to z faktu, że staw kolanowy jest najbardziej mobilny w codziennych aktywnościach człowieka. Silne przemieszczenie w stawie ku przodowi w zgiętym kolanie doprowadza do zerwania więzadła krzyżowego przedniego. Ten mechanizm urazu najczęściej można spotkać wśród piłkarzy uderzonych w podudzie od strony podkolanowej. Siła uderzenia przemieszcza piszczel ku przodowi, pociągając więzadło krzyżowe przednie. Jeżeli siła uderzenia jest odpowiednio wysoka dochodzi do oderwania więzadła od którejś z powierzchni przyczepu albo jego pęknięcia. Podobny mechanizm powstawania takiej kontuzji ma miejsce podczas urazów skrętnych. Dochodzi do niego podczas upadku połączonego z nienaturalnym skręceniem się nogi w kolanie. Charakterystyczna jest obecność trzasku oraz silnego bólu. W przypadku tego typu urazu nie należy samodzielnie wstawać z podłoża oraz natychmiast wezwać pomoc. Ten typ urazu również najczęściej dotyczy sportowców, na przykład narciarzy lub tenisistów.

Jeżeli w wyniku urazu dojdzie do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego pacjent z całą pewnością będzie zgłaszał bardzo silny ból. Może wystąpić znaczy obrzęk oraz wylewy krwawe w obrębie kolana. W zależności od stopnia uszkodzenia więzadła oraz innych struktur tkankowych postepowanie lekarskie różni się. Elementami pierwszej pomocy w przypadku urazu skrętnego jest kilka podstawowych zasad, takich jak chłodzenie kolana czy zaprzestanie aktywności fizycznej! W przypadku zdiagnozowania uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego niezbędne może okazać się wykonanie artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Zabieg artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest nowoczesną metodą leczenia wszystkich rodzajów urazów tej struktury. Metoda ta zastąpiła metody klasyczne, polegające na „otwieraniu” kolana za pomocą skalpela, ze względu na dużą traumatyzacją tkanek stawu. Artroskopia z kolei (podobnie jak laparoskopia) jest procedurą znacznie mniej inwazyjną. Polega ona na wykonaniu drobnych nacięć, którymi wprowadza się kamerę oraz narzędzia chirurgiczne do wewnętrznych struktur stawu. Z jednej strony pełni funkcje diagnostyczną (kamera pozwala na dokładna ocenę wszystkich struktur) oraz terapeutyczną. Artroskopowa rekonstrukcja polega na usunięciu uszkodzonego więzadła oraz zastąpienia go przeszczepem. Aktualnie stosuje się kilka rodzajów przeszczepów:

• przeszczepy autologiczne – źródłem materiału do przeszczepu są tkanki pacjenta. Jest to najczęstszy rodzaj przeszczepów używanych do rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Tkanki najczęściej pobiera się ze ścięgien mięśni dołu podkolanowego lub więzadła rzepkowego. Lepszym rozwiązaniem wydaje się jednak oszczędzenie wiązadeł rzepki ze względu na ich ważne funkcje stabilizacyjne u osób aktywnych fizycznie (przede wszystkim narciarzy, tancerzy, ciężarowców).
• przeszczepy allogeniczne – czyli od zmarłego dawcy. Metoda ta posiada szereg zalet. Przede wszystkim oszczędzamy tkanki własne pacjenta, nie doprowadzając do dalszego osłabienia stawu kolanowego. Nie ma konieczności uszkadzania ścięgien czy więzadła rzepkowego. Dodatkowo skracamy sam czas trwania zabiegu oraz ograniczamy ryzyko wystąpienia powikłań po jego zakończeniu. Kolejną zaletą jest fakt, że do przeszczepów allogenicznych materiał pobieramy najczęściej ze ścięgna Achillesa albo więzadła rzepkowego. Są to zdecydowanie najbardziej wytrzymałe struktury, które zapewniają dużą stabilizację. Nie zmienia to jednak faktu, że ten rodzaj zabiegu wiążę się z bardzo poważnym skutkiem ubocznym jakiem może być odrzucenie przeszczepu. Układ odpornościowy biorcy może zidentyfikować nowe tkanki jak wrogie oraz doprowadzić do przebudowy albo zniszczenia przeszczepu.
• przeszczep sztuczny – mowa tutaj o protezach i implantach. Jest to zdecydowanie najnowsza metoda artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Nie oznacza to jednak, że jest to najlepszy wybór. Przeszczep taki jest całkowicie sztuczny i nie ma tak wysokiej biointegralności jak przeszczepy żywe. Wybór najlepszego implantu jest trudny i zależy od wielu czynników, takich jak wiek pacjenta czy stopień jego aktywności fizycznej.

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego - korzyści

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest aktualnie najlepszą metodą leczenia urazów więzadeł stawu kolanowego. Ze względu na duże doświadczenie lekarzy w stosowaniu tej procedury jest ona również bardzo bezpieczna. Warto w tym miejscu nadmienić, że swego czasu podważano konieczność interwencji chirurgicznej w przypadku uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego. Ten typu uraz najczęściej ulega samoistnemu zagojeniu (więzadło jednak nigdy nie ulegnie zrośnięciu!). Pacjenci, którzy nie byli poddani żadnej operacji wracają niekiedy do całkowitej sprawności. Okazuje się jednak, że mimo pozornego zdrowienia, brak wdrożenia rekonstrukcji więzadła doprowadza do narastających nieprawidłowości w anatomii stawu, w którym zachodzić znaczna przebudowa. W skrajnych przypadkach doprowadzić może ona do całkowitej, nieodwracalnej blokady stawu! Dlatego też leczenie zachowawcze zalecane jest jedynie w przypadku nieznacznych urazów więzadła, bez zerwania jego ciągłości albo w przypadku osób starszych, które ze względu na inne choroby przewlekłe i stan ogólny nie są aktywne fizycznie lub nie obciążają kończyn dolnych (na przykład osoby poruszające się na wózkach inwalidzkich).

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego metodą artroskopową posiada ponadto szereg innych korzyści. Do najważniejszych należą:

• minimalizacja uszkodzenia tkanek kolana. Wykonujemy jedynie dwa nacięcia co zapewnia bardzo dobry efekt kosmetyczny oraz nie jest obciążające dla pacjenta.
• krótki okres hospitalizacji w porównaniu do klasycznych metod interwencji chirurgicznej. Pacjenci opuszczają szpital zwykle w przeciągu 48 godzin od zabiegu
• brak obciążenia wynikającego ze stosowania znieczulenia ogólnego. Sam zabieg wykonuje się w większości przypadków w znieczuleniu miejscowym, przewodowym.
• natychmiastowy (zalecany!) powrót do codziennej aktywności fizycznej. Pacjent jest uruchamiany w przeciągu doby od zabiegu. Również już w pierwszym tygodniu należy rozpocząć intensywną rehabilitację.
• bardzo duże prawdopodobieństwo powrotu do maksymalnej sprawności.

Wskazania do wykonania zabiegu

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego wskazana jest we wszystkich przypadkach uszkodzenia wspomnianego więzadła, gdy dochodzi do przerwania jego ciągłości lub oderwania od powierzchni przyczepu. Dotyczy to przede wszystkim osób młodych, aktywnych fizycznie, sportowców. Do niedawna zerwanie więzadła krzyżowego przedniego oznaczało na przykład dla piłkarzy koniec kariery. Wdrożenie metod artroskopowej rekonstrukcji daje sportowcom nadzieje na powrót do maksymalnej sprawności.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwskazania do wykonania artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego występują rzadko. Dotyczą one przede wszystkim wszelkich zmian miejscowych w okolicach stawu, który miałby być poddany zabiegowi. Należą do nich infekcje bakteryjne, znaczne urazy z przerwaniem ciągłości tkanek, ponadto wszelkiego rodzaju zmiażdżenia czy złamania kości. Ważnym przeciwskazaniem jest również ogólny zły stan chorego, wynikający z obecności chorób przewlekłych, takich jak choroby nowotworowe, choroby zapalne prowadzące do wyniszczenia pacjenta, choroby reumatologiczne i wynikające z nich zniszczenia powierzchni stawowych lub elementów stawów. Również choroby związane z występowaniem znacznego ryzyka powikłań krwotocznych lub zakrzepowych dyskwalifikują pacjenta od zabiegu. Przeciwskazaniem do artroskopowej rekonstrukcji może być również wiek chorego. Jest to jednak kwestia indywidualna, zależna od jego kondycji oraz dotychczasowej codziennej aktywności fizycznej pacjenta.

Przed zabiegiem

W przypadku artroskopowej rekonstrukcji stawu kolanowego jest to niezwykle istotny okres. Od momentu wystąpienia urazu bardzo ważne jest odpowiednie postępowanie, które obejmuje przede wszystkim szybką diagnostykę. Pacjent powinien w jak najszybszym czasie trafić pod opiekę lekarza ortopedy, który już na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego jest w stanie określić z prawdopodobieństwem bliskim pewności, że mamy do czynienia z kontuzją więzadła krzyżowego przedniego. Błędem jest wykonanie wyłącznie zdjęcia przeglądowego RTG przy urazie rotacyjnym, przy którym występują znaczne dolegliwości bólowe. Może ono bowiem sugerować brak uszkodzeń, co wynika z faktu, że ten rodzaj badania nie uwidacznia struktur miękkich (czyli między innymi właśnie więzadeł). W przypadku utrzymywania się objawów oraz podejrzenia zerwania więzadła na podstawie badania ogólnego niezbędne jest wykonanie rezonansu magnetycznego stawu kolanowego. W momencie, gdy badanie potwierdzi podejrzenia lekarza rozpoczyna się okres przygotowania do zabiegu rekonstrukcji. Trwa on zwykle kilka tygodni i ma kluczowe znaczenie dla jego powodzenia. W tym czasie pacjent powinien być poddawany intensywnej rehabilitacji, która ma za zadanie doprowadzić do odzyskania jak największej sprawności i ruchomości uszkodzonego stawu oraz wzmocnić okoliczne mięśnie. Z doświadczenia lekarzy, jak i różnych opracowań naukowych jednoznacznie wynika, że rehabilitacja przed- i pooperacyjna w stopniu nie mniejszym niż sam zabieg decyduje o jakości życia pacjenta w przyszłości. Odpowiednio wzmocnione mięśnie przejmują na siebie cześć funkcji stabilizacyjnej, co odciąża uszkodzony staw. Wyćwiczenie funkcji ruchowych zmniejsza ryzyko wystąpienia przebudowy tkankowej, która mogłaby uniemożliwić powrót do pełnej sprawności po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Rodzaj znieczulenia

Zabieg najczęściej wykonuje się w znieczuleniu przewodowym – ośrodkowym. Oznacza to, że pacjent traci czucie od pasa w dół. Jest to metoda z wyboru, ponieważ eliminujemy w ten sposób ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym. Również w przypadku osób starszych, które posiadają przeciwskazania do stosowania znieczulenia ogólnego, znieczulenie przewodowe pozwala na wykonanie zabiegu. Pacjenci, ze względu na zachowanie pełnej świadomości podczas artroskopii często otrzymują premedykacje, na przykład w postaci leków uspakajających.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

Zabieg rozpoczyna się w momencie uzyskania pełnego znieczulenia czuciowego pacjenta. Lekarz ortopeda dokonuje dwóch nacięć w obrębie kolana, którymi wprowadza kamerę oraz urządzenia chirurgiczne. Następnie rozpoczyna proces rekonstrukcji więzadła według jednej z dwóch metod:

• rekonstrukcja jednopęczkowa więzadła krzyżowego przedniego
• rekonstrukcja dwupęczkowa więzadła krzyżowego przedniego

Niezależnie od metody zabieg rozpoczyna się od wykonania tuneli kostnych, w których zamocowany zostanie przeszczep. Różnica między zabiegiem jednopęczkowym a dwupęczkowym polega na ilości wszczepionego materiału. W przypadku rekonstrukcji dwupęczkowej nowe więzadło będzie zbudowane z dwóch pęczków przymocowanych do różnych miejsc na kościach. Metoda jednopęczkowa, jak sama nazwa sugeruje, polega na wytworzeniu jedynie jednego pęczka więzadła. Aktualnie uważa się, że metoda dwupęczkowa jest lepszym rozwiązaniem ze względu na większe podobieństwo anatomiczne uzyskanego w ten sposób więzadła do naturalnego więzadła krzyżowego przedniego. Z tego również wynika większa wytrzymałość takiego przeszczepu. Niestety najpoważniejszym problemem jest cena zabiegu. Metoda dwupęczkowa wymaga użycia 4 implantów (jednopęczkowa dwóch) celem przymocowania więzadła do tuneli kostnych.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Pacjent opuszcza szpital zwykle w przeciągu 48 godzin od zabiegu. Czas rekonwalescencji jest długi i wynosi około 6 miesięcy, licząc okres rehabilitacji. Pacjenci, którym zależy na pełnym powrocie do sprawności powinni być rehabilitowani przez doświadczonych fizjoterapeutów, którzy pomogą choremu w uzyskaniu pełnej ruchomości w stawie. Rehabilitacja trwa kilka-kilkanaście tygodni, a jej czas i intensywność zależy od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, płci czy planowanej aktywności fizycznej. Głównym celem zabiegów rehabilitacyjnych jest powrót funkcji motorycznych oraz zapewnienie pełnego zakresu ruchów kolana. W pierwszych dniach są to ćwiczenia bierne, podczas których fizjoterapeuta próbuje osiągać jak największy zakres w zgięciu czy prostowaniu kolana. Wraz z upływem czasu zakres ruchu staje się większy, a ćwiczenia bierne zostają zastąpione ćwiczeniami aktywnymi, takimi jak samodzielne zginanie kończyny w kolanie. Niemniej istotne jest odbudowanie masy mięśniowej operowanej kończyny. Po upływie około 3 miesięcy zwykle możliwe jest rozpoczęcie ćwiczeń siłowych i wytrzymałościowych. Odradza się jednak wykonywania ćwiczeń stacjonarnych z wykorzystaniem dużych obciążeń (na przykład siłownia) przez okres minimum 6 miesięcy.

Nie zmienia to faktu, że w pierwszych dniach od zabiegu należy oszczędzać operowaną nogę. Liczyć się należy również z występowaniem obrzęku oraz dolegliwości bólowych.

Efekty po zabiegu

W przypadku pełnego wyrehabilitowania się po zabiegu artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego pacjenci w około 95% przypadków wracają do pełnej sprawności. Oczywiście kluczową rolę pełni wspomniana wcześniej rehabilitacja oraz czas. Nie należy forsować stawu kolanowego nagłym, długotrwałym wysiłkiem.

Zalecenia po zabiegu

Tuż po zabiegu zalecenia ograniczają się do stosowania leków przeciwbólowych w przypadku występowania silnych dolegliwości, stosowania zaleconych antybiotyków oraz przeciwzakrzepowych heparyn. Dodatkowo zaleca się kilkudniowe odciążenie operowanego stawu. Zwykle pacjent otrzymuje zwolnienie z pracy na okres między 14-28 dni. Kluczową rolę pełni jednak jak najszybsze uruchomienie pacjenta oraz wdrożenie rehabilitacji. Powinna ona odbywać się wyłączenie pod opieką fizjoterapeuty, w stałym kontakcie z lekarzem-ortopedą. Zwykle wdraża się ją w okresie dwóch tygodni od zabiegu. W przypadku wystąpienia nadmiernego obrzęku niezbędne może okazać się odbarczenie stawu przez wykonanie aspiracji treści (punkcja).

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Efekt poprawnie wykonanej artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest stały. Ostateczny rezultat zależny jest jednak również od woli pacjenta, jego samozaparcia oraz konsekwencji w prowadzonej rehabilitacji.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

W celu uniknięcia powikłań należy bezwzględnie przestrzegać zaleceń lekarskich wydanych po wykonaniu zabiegu.

Możliwe powikłania po zabiegu

Powikłania artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego są rzadkie, ale mogą okazać się bardzo niebezpieczne. Główne z powikłań to:

• uszkodzenie okolicznych struktur, w tym naczyń krwionośnych (co może doprowadzić do silnego krwawienia), nerwów (co doprowadza do uszkodzenia funkcji motorycznych i czuciowych).
• odrzut przeszczepu w przypadku użycia przeszczepu allogenicznego (czyli od zmarłego dawcy)
• wystąpienie infekcji bakteryjnych – jest to poważne powikłanie, które w skrajnych przypadkach może uniemożliwić poprawne zrośnięcie się przeszczepu. Dlatego tak niezwykle istotne jest przestrzeganie zaleceń lekarskich i przyjmowanie antybiotyków.
• zakrzepica żył kończyn dolnych – dzięki profilaktycznemu podawaniu heparyn rzadko dochodzi do rozwinięcia tego typu powikłania. Wynika ono z długiego bezruchu, w jakim zwykle pozostaje pacjent w pierwszych dniach po operacji.
• zanik tkanki mięśniowej operowanej kończyny dolnej – jest to najczęstsze powikłanie. Wynika ono z zalecanego odciążania kończyny oraz stopniowego wprowadzania aktywności fizycznej. Zwykle w przypadku dobrze prowadzonej rehabilitacji, w przeciągu 12 miesięcy od zabiegu dochodzi do odzyskania pożądanej, symetrycznej muskulatury.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Bezwzględnie należy poddać się profesjonalnej rehabilitacji oraz pozostawać w stałym kontakcie z lekarzem, który przeprowadzał zabieg.

Autor: Lek. Krzysztof Pawlak

Bibliografia:
Principles & Practice of Surgery 6th Edition, pod redakcją O. James Garden, Edra Urban&Partner, 2015
Wiktora Degi Ortopedia I Rehabilitacja, J. Kruczyński, PZWL, Warszawa, 2015
Domnick C, Trends and incidences of ligament-surgeries and osteotomies of the knee, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2017 May 2. doi: 10.1007/s00402-017-2704-0.

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg – Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego