Rekonstrukcja piersi po mastektomii

Rak piersi jest obecnie, zaraz po raku płuca, najczęstszym nowotworem złośliwym dotykającym kobiety w Polsce. Duża część kobiet z tak postawioną diagnozą w ramach standardowo przyjętych procedur leczenia będzie poddana zabiegowi chirurgicznego usunięcia fragmentu lub całości piersi, co wiąże się nie tylko z dużym stresem dotyczącym samej operacji, ale niesie za sobą szereg implikacji psychologicznych.

Rekonstrukcja piersi po mastektomii- charakterystyka

Utrata piersi, podobnie jak nagłe wypadanie włosów po towarzyszącej leczeniu chemioterapii, jest dla wielu kobiet równoważna z oszpeceniem – co jest zrozumiałe, gdyż tracą powszechnie utożsamianą z macierzyństwem i kobiecością część swojego ciała. Z tego powodu ważne jest, aby każda z pacjentek poddana mastektomii wiedziała, że istnieje możliwość zrekonstruowania gruczołu, czy to na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia czy też w klinikach prywatnych, a chirurg plastyk może pomóc w doborze odpowiedniej metody. Może również liczyć na pomoc psychologiczną. Rekonstrukcji piersi nie wykonuje się rutynowo każdej pacjentce poddanej całkowitej czy też częściowej mastektomii – chora musi sama wyrazić chęć przystąpienia do takiego zabiegu. Nie musi decydować się od razu – pierś można rekonstruować jednoczasowo z mastektomią lub też w trybie odroczonym.

Rekonstrukcja piersi po mastektomii- korzyści

Rekonstrukcja piersi, o ile jest świadomie podjętą przez pacjentkę decyzją, może pomóc jej w uporaniu się z psychologicznymi skutkami utraty bądź znacznej asymetrii piersi po operacji onkologicznej. Wraz z rozwojem technik operacyjnych, uzyskuje się coraz lepszy efekt kosmetyczny, który na pewno będzie najbardziej doceniony przez kobiety młode, aktywne społecznie i zawodowo. Poza uzyskaniem odpowiedniej objętości odtwarzanej piersi, istnieje też możliwość rekonstrukcji brodawki sutkowej i jej otoczki. Dla uzyskania jak najmniejszej różnicy wizualnej pomiędzy obojgiem piersi, wykonuje się również czasem modeling zdrowej piersi.

Część pacjentek nigdy nie zdecyduje się na taki zabieg i pozostanie na przykład przy noszeniu biustonoszy ze specjalnymi, silikonowymi wypełniaczami, dostępnych w sklepach dla Amazonek.

Nie wykazano, jakoby zabieg rekonstrukcji wiązał się z częstszym ryzykiem nawrotów raka piersi.

Wskazania do wykonania zabiegu

Zabieg rekonstrukcji wskazany jest dla pacjentek poddanych mastektomii, które są zdeterminowane i świadome, iż mimo niewątpliwej korzyści wizualnej taki zabieg nie jest w stanie przywrócić jej piersi sprzed operacji ze wskazań onkologicznych. O takiej możliwości informowana jest każda pacjentka, której została usunięta cała pierś lub jej fragment, a powstała w wyniku takiej interwencji asymetria gruczołów piersiowych jest dla pacjentki nie do przyjęcia.

Wykonuje się również rekonstrukcję piersi po obustronnej mastektomii profilaktycznej, na którą czasem decydują się zamożniejsze pacjentki z grupy wysokiego ryzyka – nosicielki zmutowanego genu BRCA1 lub BRCA2, z obciążonym wywiadem rodzinnym. O tej ostatniej możliwości zrobiło się w mediach głośno za sprawą aktorki Angeliny Jolie, która poddała się takiemu zabiegowi w 2013 roku.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Oczywistym przeciwwskazaniem do rekonstrukcji jest ciężki stan ogólny pacjentki – rozsiew nowotworu, ciężkie choroby współistniejące (źle kontrolowana cukrzyca, choroby serca i nerek niepozwalające na poddanie się zabiegowi). Względnym przeciwwskazaniem, a raczej wskazaniem do rozważenia odroczenia rekonstrukcji, jest na przykład duża otyłość pacjentki – można zalecić redukcję masy ciała przed poddaniem się zabiegowi, co zmniejszyłoby ryzyko powikłań po zabiegu. Odroczenie rekonstrukcji proponuje się też pacjentkom, które mają zaplanowaną następową radioterapię loży pooperacyjnej, z uwagi na fakt, iż radioterapia może pogorszyć efekt estetyczny zabiegu.

Przeciwwskazaniem z kręgu psychologicznych jest niecałkowicie świadoma współpraca i niezupełne włączenie się pacjentki w proces planowania zabiegu rekonstrukcji, z uwagi na różny stopień urazu psychicznego i łatwość radzenia sobie ze stresem po operacji onkologicznej. U pacjentek, które nie do końca „przepracowały” z psychologiem czy też z osobami bliskimi skutki usunięcia piersi, odsetek rozczarowań po rekonstrukcji jest zdecydowanie większy.

Przed zabiegiem

Przygotowania do zabiegu obejmują przede wszystkim odbycie niezbędnej konsultacji chirurgicznej, o której była już mowa w niniejszym opracowaniu. Na tego typu konsultacji razem z chirurgiem plastykiem dobierana jest metoda rekonstrukcji, która odpowiada zarówno pacjentce, jak i preferencjom operatora. Brane są też pod uwagę choroby współistniejące, przyjmowane leki, przebyte zabiegi i reakcje na środki znieczulające, o ile wcześniej takowe podawano.

Pacjentkom palącym zaleca się rezygnację z palenia tytoniu na minimum 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem.

Rodzaj znieczulenia

Rekonstrukcja piersi jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym, zważając na stosunkowo duży zakres zabiegu. Jeżeli rekonstrukcję wykonuje się jednoczasowo mastektomią, polega się na znieczuleniu ogólnym podanym do samego zabiegu amputacji piersi.

Znieczulenie ogólne, popularnie zwane narkozą, ma na celu czasowe i odwracalne zniesienie czucia bólu, odruchów, świadomości pacjenta jak i również zwiotczenie mięśni. Zwykle znieczulenie takie przebiega dwuetapowo: we wstępnej fazie podaje się pacjentowi środki uspokajające, mające na celu relaksację i zmniejszenie stresu związanego z samym zabiegiem. Następnie podaje się właściwe środki znieczulające i może się to odbyć różnymi drogami – najczęściej dożylną (inne: wziewna, domięśniowa, doodbytnicza).

Ogólne znieczulenie uważa się za procedurę bezpieczną dla większości pacjentów i stosowaną przy szerokiej gamie zabiegów chirurgicznych, jednak istnieją pewne grupy ryzyka które mają większe prawdopodobieństwo powikłań śródoperacyjnych – jak osoby otyłe, z zaburzeniami krzepnięcia, źle kontrolowaną cukrzycą, zaburzeniami oddychania, nadciśnieniem tętniczym. Rzadko są to jednak powikłania związane bezpośrednio z anastezją (o ile wcześniej nie wystąpiły reakcje niepożądane po podaniu środków znieczulających), a raczej z samym stanem zdrowia pacjenta. Ryzyko poddania pacjenta znieczuleniu ogólnemu pozostaje oczywiście do oceny lekarzowi prowadzącemu i anestezjologowi.

Sama operacja zajmuje zazwyczaj kilka godzin.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

To, jak przebiega zabieg rekonstrukcji jest determinowane metodą wybraną wspólnie przez pacjentkę i operatora. Ogólnie metody zabiegowe w rekonstrukcji piersi możemy umownie podzielić na takie, w których użyte będą protezy piersiowe, i takie, w których do zrekonstruowania wykorzysta się tkanki własne pacjentki. O tym, jak może wyglądać rekonstrukcja każdą z metod poniżej:

Metody z użyciem protez:

• wszczepienie prostego implantu piersi z żelem silikonowym pod mięsień piersiowy większy – metoda najprostsza technicznie, implanty takie są powszechnie stosowane w chirurgii estetycznej,
• wszczepienie ekspandera rozciągającego skórę nad planowanym polem rekonstrukcji, oraz następowe wprowadzenie implantu w to miejsce – stosuje się w przypadku, gdy chcemy uzyskać odpowiedni naddatek skóry do pokrycia implantu i rany pooperacyjnej – w przypadku większych piersi pacjentki,
• przeszczepienie płata skórno-mięśniowego znad mięśnia najszerszego grzbietu z wszczepieniem implantu – metoda stosowana, gdy ubytek tkanek po amputacji piersi jest zbyt duży, by zaopatrzyć go w inny sposób.

Metody z użyciem tkanek własnych pacjentki (rekonstrukcje autologiczne)

• wypełnianie ubytku piersi własnym tłuszczem (lipofilling) – tłuszcz pozyskany od pacjentki za pomocą cienkich rurek z okolic bioder i brzucha odpowiednio się przefiltrowuje i za pomocą strzykawek wprowadza pod skórę (metoda odpowiednia w przypadku małych piersi, jednak dyskusyjna z uwagi na możliwość powstania mikrozwapnień w piersi, utrudniających kontrolę onkologiczną),
• użycie płata skórno-mięśniowego z wyspą tłuszczową znad mięśnia najszerszego grzbietu, bez użycia implantu,
• użycie płata skórnego z wyspą tłuszczową znad mięśnia prostego brzucha (TRAM) bez użycia implantu,
• użycie wolnych płatów z okolic pośladków lub brzucha z mikrochirurgicznym zespoleniem naczyń.

Płaty skórno-mięśniowe po wycięciu odpowiednio formuje się, każdorazowo dbając o zapewnienie wystarczającego ukrwienia wymaganego do utrzymania przeszczepionego materiału rekonstrukcyjnego.

Po każdym z takich zabiegów rekonstrukcji poddać można również brodawkę i otoczkę sutkową. Otoczkę brodawki sutkowej można zapigmentować (wytatuować) lub wymodelować z fragmentu skóry, a brodawkę zazwyczaj odtwarza się z fragmentu brodawki sąsiedniej piersi.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Czas i przebieg rekonwalescencji zależy od wyboru metody a tym samy rozległości zabiegu, jednak już w drugiej dobie po zabiegu zaleca się wczesne uruchamianie pacjentki, aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
Pierwszy dzień po zabiegu jest dla pacjentek zazwyczaj bardzo bolesny. Taki stan, a również obrzęk czy ograniczenie ruchomości może się utrzymywać 3-5 dni po zabiegu rekonstrukcji. Pacjentka zwykle pozostaje w szpitalu do tygodnia po zabiegu, a w ciele utrzymywane są dreny aby odprowadzić treść krwistą i surowiczą z jam po rekonstrukcji.

Gojenie ran pooperacyjnych trwa różnie długo, zależnie od tego, czy został wykorzystany tylko implant, czy też stosowano bardziej skomplikowane metody z przeszczepianiem płata skórno-mięśniowego. Ogólnie, pacjentkom zaleca się powrót do normalnej aktywności nie wcześniej niż 6 tygodni po rekonstrukcji.

Efekty po zabiegu

Efekty można ocenić po całkowitym wygojeniu i ustąpieniu obrzęku, zwykle nie wcześniej niż 3-6 miesięcy po zabiegu. Przy zabiegach, przy których wykorzystano metodę płata skórno-mięśniowego z wyspą tłuszczową, możemy spodziewać się dodatkowej bliny w miejscu dawczym, jednak blizna taka będzie stopniowo blednąć, a efekt estetyczny uda nam się polepszyć stosując maści typu Contractubex. W aspekcie krókoterminowym większą satysfakcję pacjentkom przynosi rekontrukcja z użyciem implantu, jednak należy brać pod uwagę możliwość przemieszczenia implantu z czasem. Na dłuższą metę, mimo iż metody te wymagają dużej cierpliwości w procesie gojenia, pacjentki zdają się być bardziej zadowolone z zabiegów z użyciem płata skórno-mięśniowego. Jeżeli tylko zabieg został przeprowadzony zgodnie z zaleceniami i w oparciu o poprawne techniki operacyjne, efekty są zazwyczaj zadowalające.

Zalecenia po zabiegu

Zaleca się pacjentkom, aby po zabiegu powróciły do swojej aktywności fizycznej nie wcześniej niż po 6 tygodniach. W tym czasie należy obserwować rany pooperacyjne, wracać uwagę, czy nie pojawia się nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie lub obrzęk skóry, czy pole poddane rekonstrukcji nie twardnieje. Bardzo ważne jest regularne doglądanie zmiany opatrunków. Jeżeli po zabiegu pojawiłyby się jakiekolwiek objawy ogólne w postaci gorączki, drgawek – należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Zabieg mastektomii i rekonstrukcji piersi nie zwalnia również pacjentki z regularnych kontroli onkologicznych.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Efekt rekonstrukcji piersi, o ile uzyskano prawidłowe unaczynienie rekonstruowanych miejsc, jest trwały. Mówi się, że na dłuższą metę efekty rekonstrukcji z użyciem płata skórno-mięśniowego pacjentki są lepsze i naturalniejsze, jako iż wszczepiony implant może po jakimś czasie ulec przemieszczeniu.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Rekonstrukcja piersi po mastektomii

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań rekonstrukcji piersi, należy na konsultacje przedłożyć komplet aktualnych badań lekarskich. Pacjentki palące prosi się o powstrzymanie się od palenia tytoniu przez co najmniej 4 tygodnie przed zabiegiem, gdyż pozwala to na zminimalizowanie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Możliwe powikłania po zabiegu

Zabieg rekonstrukcji piersi po mastektomii, jak każda interwencja chirurgiczna, dodatkowo przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym, niesie ze sobą możliwość powikłań zarówno tych związanych bezpośrednio ze znieczuleniem, jak i tych zabiegowych. O powikłaniach związanych z anestezją należy porozmawiać z lekarzem zespołu anestezjologicznego, gdyż bywają one nieprzewidziane, jednak zdarzają się stosunkowo rzadko. Powikłaniami typowo zabiegowymi, związanymi z procedurą chirurgiczną, są:

• infekcje – chociaż w związku z tym, iż w klinikach zwykle panują wysokie standardy a narzędzia są sterylne, powikłania w postaci zakażenia ran są rzadkie,
• martwica przeszczepionego płata – gdy nie uda się uzyskać odpowiedniego ukrwienia w obrębie rekonstruowanego obszaru, płat przeszczepiony może się potocznie mówiąc „nie przyjąć”, co zniweczy efekty zabiegu,
• stan zapalny wokół wszczepionego implantu piersiowego czy ekspandera, jako reakcja organizmu na wprowadzone ciało obce,
• powstanie krwiaka podskórnego – w wyniku uszkodzenia naczyń podczas zabiegu.

Powikłania te występują z różną częstością i w dużej mierze zależą od wprawnej ręki chirurgów, jednak nie należy zapominać że tryb życia pacjentki po operacji również ma niemałe znaczenie.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Niektórym pacjentkom po mastektomii zaleca się uczęszczanie na masaże ułatwiające drenaż limfy po usunięciu węzłów chłonnych, jednak nie jest to zalecenie bezpośrednio związane z rekonstrukcją.

Autor: lek. Wiktoria Feret

Bibliografia:
Podstawy chirurgii, tom 1, Szmidt i Kużdżał, wyd. Medycyna Praktyczna
Chirurgia – gruczoł piersiowy, klatka piersiowa i śródpiersie, Josef E. Fischer, wyd. Medipage
Kompendium chirurgii onkologicznej, A. Jeziorski, wyd. Via Medica

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg - Rekonstrukcja piersi po mastektomii.