Szczelina odbytu

Szczelina odbytu - charakterystyka

Szczelina odbytu to stosunkowo częste i bardzo bolesne schorzenie charakteryzujące się obecnością linijnego owrzodzenia zlokalizowanego w błonie śluzowej odbytu (tak zwanej anodermie). Najczęstszą lokalizacją szczeliny jest tylna ściana kanału odbytnicy (po stronie kości krzyżowej).

Linijne pęknięcie przebiega zwykle od strefy przejściowej (czyli miejsca, gdzie odbytnica przechodzi w odbyt) znajdującej się poniżej linii zębatej do zewnętrznego brzegu odbytu. Charakterystyczna dla szczeliny jest obecność ziarniny zapalnej zlokalizowanej w dnie owrzodzenia oraz występowanie tak zwanych guzków wartowniczych. W wyniku zaburzenia regeneracji błony śluzowej, która doprowadza do zahamowania procesu gojenia w okolicy odbytu pojawia się wspomniany guzek, który przyjmuje formę wyrośli skórnej. Niekiedy dochodzi również do patologicznego gojenia się dolnego bieguna szczeliny, co doprowadza do powstawania mostków błony śluzowej – czyli wytwarzania tkanki, która zaburza strukturę odbytu. W efekcie późnym powikłaniem tego typu szczeliny odbytu mogą być niezwykle groźne przetoki okołoodbytnicze.

Przyczyny powstawania szczeliny odbytnicy są bardzo różne. Należą do nich uwarunkowania anatomiczne budowy kanału odbytnicy i odbytu, jak również prowadzony przez nas tryb życia oraz warunki środowiskowe. Nie zmienia to jednak faktu, że najczęściej szczeliny odbytu powstają idiopatycznie - czyli niezależnie od jakichkolwiek innych schorzeń. Aktualnie uważa się, że największe znaczenie w procesie ich rozwoju ma zwiększenie napięcia zwieracza odbytu i znaczne zwiększenie ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu, co przekłada się na niedokrwienie błony śluzowej. Przedłużające się niedokrwienie doprowadza do obumierania komórek wyścielających odbytnicę i rozwoju szczeliny. Z drugiej strony błona śluzowa ulega niemal bez przerwy rytmicznym skurczom, które mają za zadanie przesuwać kał w kierunku odbytu. Ruchy perystaltyczne powodują pogłębianie się długości owrzodzenia i nasilają objawy bólowe.

Poza idiopatycznym charakterem powstawania szczelin odbytu wyróżnić możemy również inne, bardziej specyficzne przyczyny ich genezy. Po pierwsze są to zaburzenia anatomiczne lub czynnościowe w obrębie kanału odbytnicy. Do takich nieprawidłowości należy na przykład zmiana kierunku przebiegu włókien mięśnia zwieracza odbytu, co doprowadza do osłabienia podparcia tylnej ściany kanału odbytnicy (stąd też najczęstsza lokalizacja szczeliny odbytu – czyli właśnie ściana tylna). Jako jedną z przyczyn czynnościowych można wymienić zaburzenie odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego. Niezwykle ważną rolę pełnią także złe nawyki oraz czynniki uwarunkowane naszym trybem życia. Bezwzględnie udowodniono wpływ diety na prawdopodobieństwo powstawania szczelin odbytu. Pokarmy zapierające, zawierające małą ilość błonnika pokarmowego, wpływają na zahamowanie wydalania mas kałowych co przekłada się na zachwiania ciśnienia w odbycie oraz wzmożone napięcie zwieracza odbytu. Również brak lub niewystarczająca ilość wysiłku fizycznego powoduje zwolnienie opróżniania jelit, co przekłada się na zwiększenie ryzyka zaparć.

Ze względu na nasilenie trwania objawów oraz czas wygojenia się szczeliny możemy wyróżnić jej dwa podstawowe typy:
- ostrą szczelinę odbytu – by rozpoznać tego typu owrzodzenie musi ona ulec wygojeniu w przeciągu 6 tygodni, przy czym mówimy tutaj o wygojeniu samoistnym albo jedynie przy użyciu leczenia zachowawczego, do którego należą na przykład maści zawierające nitraty.
- przewlekłą szczelinę odbytu – o jej rozpoznaniu mówimy, gdy szczelina nie ulega wygojeniu w przeciągu 6 tygodni od pierwszych objawów. To właśnie ten rodzaj schorzenia wymaga najczęściej leczenia z zastosowaniem metod zabiegowych lub chirurgicznych.

Najczęstsze objawy w przypadku wystąpienia szczeliny odbytu to silny ból podczas oddawania stolca, któremu towarzyszy obecność jasnoczerownej krwi. Jej kolor ma niezwykle dużą wartość diagnostyczną. Kolor jasny sugeruje, że źródło krwawienia jest nisko (czyli tak w przypadku szczeliny odbytu). Dodatkowo charakterystyczne jest występowanie tego typu objawów u młodych osób (zwykle między 20. a 40. rokiem życia), nieco częściej mężczyzn. Ilość krwi jest zwykle niewielka i może występować w postaci plamienia lub wymieszania ze śluzem. Nie należy jednak zapominać, że to ból jest głównym objawem, który zmusza pacjentów do poszukiwania odpowiednich metod leczenia. Ma on charakter ostry, rozdzierający, niekiedy uniemożliwia oddanie stolca. W celu postawienia rozpoznania szczeliny odbytu, lekarz musi zebrać dokładny wywiad lekarski, a następnie wstępne podejrzenie potwierdzić, wykonując proste badanie palpacyjne. Dwoma palcami lekarz delikatnie rozsuwa ściany odbytu, co pozwala na uwidocznienie linijnego owrzodzenia. Również obecność guzka wartowniczego sugeruje, że rozpoznanie jest właściwe.

Leczenie szczeliny odbytu jest przede wszystkim uzależnione od podziału uwzględniającego czas trwania objawów. W przypadku pierwszych dni, czy tygodni należy wstrzymać się od wdrożenia metod zabiegowych czy chirurgicznych, a leczenie rozpocząć od zmiany diety, stylu życia. Zaleca się spożywanie pokarmów bogatych w błonnik pokarmowy czy wypijanie dużych ilości płynów. Można również wspomagać się leczeniem farmakologicznym, do którego zaliczamy maści zawierające środki przeciwbólowe (na przykład lidokainę) czy preparaty zawierające nitraty. Leki te, przynajmniej teoretycznie obniżają napięcie mięśnia zwieracza odbytu.

Zupełnie inaczej wygląda za to proces leczenia przetrwałej szczeliny odbytu. Niestety bardzo często niezbędne okazuje się leczenie zabiegowe. Zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną pierwszym zabiegiem (z tak zwanego wyboru) powinno być leczenie z zastosowaniem toksyny botulinowej, która poraża działanie zwieracza odbytu (co w oczywisty sposób doprowadza do zmniejszenia nadmiernego ciśnienia i skurczu, które stoją u podstawy patomechanizmu powstawania szczeliny). W przypadku, gdy i ta metoda leczenia okazuje się nieskuteczna niezbędne jest leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu fragmentu błony śluzowej, w którym umiejscowiona jest szczelina odbytu oraz nacięcie mięśnia zwieracza odbytu (sfinkterotomia) w celu minimalizacji ryzyka powstawania kolejnych szczelin.

Szczelina odbytu - korzyści

Korzyści wynikające z wdrożenia leczenia inwazyjnego (zabiegowego lub chirurgicznego) związane są bezpośrednio z czasem trwania objawów. Najoczywistszym jest niezwykle duża szansa na ustąpienie wszelkich objawów bólowych, które niekiedy przyjmują tak duże nasilenie, że uniemożliwiają chorym normalne funkcjonowanie oraz doprowadzają do powstawania lęku przed defekacją. Również niezwykle korzystne jest ustanowienie światowego standardu, który zakłada, ze w pierwszej kolejności metodą leczenia powinna być mniej inwazyjna ingerencja zabiegowa, która polega na obstrzykiwaniu mięśnia zwieracza odbytu toksyną botulinową. Dopiero nieskuteczność tego rodzaju działania nakazuje wzięcie pod rozwagę metod chirurgicznych.

Wskazania do wykonania zabiegu

Przede wszystkim należy pamiętać, że nie powinno wdrażać się leczenia inwazyjnego przed upływem kilku tygodni (około sześciu) od wystąpienia pierwszych objawów szczeliny odbytu. Leczeniem z wyboru jest zastosowanie metod zachowawczych. Pomocne może być pomoc środków zmiękczających stolec, chociaż rzadko samodzielnie doprowadza to do ustąpienia objawów choroby. Wspomniane wcześniej leki (nitraty) razem z innymi środkami farmakologicznymi (na przykład diltiazem) cechują się wyższą skutecznością. Wskazania do wdrożenia metod zabiegowych to przede wszystkim brak wyleczenia lub samowyleczenia szczeliny. Również nieskuteczność wspomnianych metod zachowawczych jest bardzo ważnym wskazaniem. Podobnie jest w przypadku wystąpienia silnych działań niepożądanych leków stosowanych miejscowo. Objawy takie jak zawroty głowy, uczucie kołatania serca, utrata przytomności czy bóle głowy niejako dyskwalifikują możliwość dalszego leczenia przy pomocy środków farmakologicznych i zwiększają szanse na konieczność zastosowania metod inwazyjnych.

Niekiedy zdarza się, że mimo obecności szczeliny odbytu pacjent nie odczuwa objawów bólowych (jest to niezwykle rzadka sytuacja). Otwiera to możliwość wyboru przed chorym. Może on zdecydować się na zastosowanie metod zabiegowych albo jedynie, po konsultacji z lekarzem, zdecydować się na obserwowanie postępu choroby, połączone z wdrożeniem nowych zasad stylu życia.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwskazania do zastosowania metod innych niż zachowawcze zależą od konkretnej procedury. W przypadku leczenia z wykorzystaniem toksyny botulinowej najważniejszym przeciwskazaniem jest uczulenie na jakikolwiek składnik leku. W przypadku wcześniejszej reakcji alergicznej, na przykład na botulinę, nie wolno jej stosować, gdyż może wówczas wystąpić groźny dla życia wstrząs anafilaktyczny. Do pozostałych przeciwskazań zastosowania metod z użyciem toksyny botulinowej A należą:

• ogólny zły stan pacjenta – oznacza to występowanie poważnych chorób ogólnoustrojowych, takich jak ciężkie infekcje (na przykład zapalenie płuc, stan po zawale serca, stan po udarze mózgu);
• obecność nasilonego stanu zapalnego w obrębie odbytu – mimo, że stan zapalny leży u podstawy rozwoju szczeliny odbytu jego duże nasilenie stanowi poważne utrudnienie do leczenia z użyciem botuliny. Stan zapalny doprowadza bowiem do zaburzenia kinetyki leku, co skutkuje nieprzewidywalnością jego działania. W takim wypadku należy na początku wdrożyć leczenie mające na celu osłabienie stanu zapalnego, a dopiero po jego ograniczeniu wdrożyć leczenie z użyciem toksyny;
• choroba Leśniowskiego-Chrona lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego – niekiedy obecność szczeliny odbytu jest jedynie pierwszym objawem rozwoju tych dwóch ciężkich chorób układu pokarmowego. Podejrzenie takiego rozpoznania nasuwa przede wszystkim obecność szczeliny odbytu na innej ścianie niż tylna. Nie zmienia to jednak faktu, że każdy przypadek zdiagnozowanej szczeliny odbytu zobowiązuje lekarza do diagnostyki w kierunku wspomnianych chorób. Dopiero ich wykluczanie pozwala na zastosowanie ostrzykiwania;
• ciężkie zaburzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego - obecność u pacjenta chorób neurodegeneracyjnych lub różnego rodzaju neuropatii zwiększa ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych. Należą do nich na przykład: zaburzenia widzenia, zaburzenia połykania, zaburzenia chodu czy mowy.

Przeciwwskazania do zastosowania metod chirurgicznych są bardzo szerokie i obejmują wszystkie przeciwwskazania do dużych zabiegów. Należą do nich na przykład ciężkie choroby ogólnoustrojowe, zaburzenia krzepnięcia krwi (małopłytkowość, hemofilia) czy zaburzenia rytmu serca. Obejmują one również przeciwwskazania anestezjologiczne do zastosowania znieczulenia ogólnego.

Przed zabiegiem

Tak jak wspomniano wcześniej przed dokonaniem zabiegu niezbędna jest dokładna diagnostyka oraz próba wyleczenia szczeliny odbytu z zastosowaniem metod zachowawczych. Dopiero w przypadku, gdy lekarz nie stwierdzi postępów w leczeniu zmiany owrzodzeniowej, można rozważyć zastosowanie metod inwazyjnych. W przypadku ostrzykiwania zwieracza odbytu botuliną należy przeprowadzić dokładny wywiad celem oceny występowania przeciwwskazań do zastosowania tego rodzaju leku. W sytuacjach, gdy przeciwwskazania takie nie występują, a stwierdza się typowe wskazania można rozpocząć zabieg.

Leczenie chirurgiczne, według dzisiejszych standardów, może być wdrożone dopiero po stwierdzeniu nieskuteczności leczenia botuliną albo w przypadkach, gdy szczelina odbytu przyjmuje postać nawracającą (więcej niż jeden nawrót choroby w przeciągu 12 miesięcy). Ze względu na znacznie większe obciążenie dla organizmu niezbędna jest niezwykle dokładna ocena całościowa stanu zdrowia. Pacjent przyjmowany jest wówczas zwykle na oddział chirurgii celem wykonania podstawowych badań czynnościowych i laboratoryjnych. Wykluczyć należy ciężkie schorzenia serca (takie jak arytmie) czy zaburzenia krzepliwości krwi. Pacjent odbędzie również rozmowę z lekarzem anestezjologiem, który oceni czy można zastosować znieczulenie ogólne. Jedynie taka forma znieczulenia jest odpowiednia w przypadku wykonywania zabiegu chirurgicznego usunięcia szczeliny odbytu.

Rodzaj znieczulenia

W przypadku zastosowania metody z wykorzystaniem toksyny botulinowej znieczulenie zwykle nie jest potrzebne. Niekiedy w przypadku występowania znacznych objawów bólowych wykorzystuje się znieczulenie miejscowe. Zwykle jednak pacjent jest już na tyle przyzwyczajony do bólu, ze natychmiastowy efekt porażenia mięśnia zwieracza odbytu przynosi największą ulgę.

Metoda chirurgicznego usunięcia szczeliny odbytu musi odbyć się w znieczuleniu ogólnym.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

W przypadku leczenia z wykorzystaniem toksyny botulinowej leczenie odbywa się w warunkach ambulatoryjnych. Zabieg trwa zaledwie kilka minut i polega na identyfikacji za pomocą palca lub głowicy USG mięśnia zwieracza odbytu i wstrzyknięciu w niego toksyny botulinowej.

Znacznie bardziej skomplikowanym sposobem leczenia jest metoda chirurgiczna. Lekarz w trakcie trwania operacji wycina zmieniony chorobowo fragment błony śluzowej oraz dokonuje nacięcia mięśnia zwieracza odbytu (sfinkterotmia). Pozwala to na natychmiastowe usunięcie samej szczeliny oraz znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Zastosowanie toksyny botulinowej jest zabiegiem, który nie powoduje żadnych ograniczeń w funkcjonowaniu. Ulga wynikająca z zastosowanego leczenia niekiedy jest natychmiastowa i pacjent może od razu wrócić do normalnego funkcjonowania. Zaleca się jedynie pozostanie pacjenta pod opieką medyczną przez okres pomiędzy 30 – 120 minut od ostrzyknięcia w celu obserwacji czy nie dochodzi do wystąpienia groźnych ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Po tym okresie chory wraca do domu.

Metoda chirurgicznego usuwania szczeliny odbytu jest zabiegiem znacznie bardziej obciążającym. Po pierwsze w wyniku zastosowania znieczulenia ogólnego pacjent trafia na salę wyburzeń, gdzie pod opieką lekarza anestezjologa wraca do pełnej świadomości. Następnie jest przewożony na regularny oddział chirurgii, na okres około kilku dni, gdzie oceniany jest proces gojenia rany, powrót funkcji wydalniczej oraz prowadzona jest ogólna ocena stanu zdrowia pacjenta. Po opuszczeniu szpitala należy prowadzić wyjątkowo oszczędzający tryb życia przez okres minimum 10 dni. Jednocześnie powoli wprowadza się nowe pokarmy, stosując przez pierwsze dni od zabiegu dietę płynną, a następnie lekką.

Efekty po zabiegu

Efekty leczenia są różne. Ogólnie najnowsze statystki sugerują, że metoda z wykorzystaniem botuliny cechuje się skutecznością rzędu 75-90% w przeciągu 2 miesięcy od zastosowania leczenia. Sam ból niekiedy zanika w zaledwie kilkanaście minut od zabiegu, jednak proces zaniku samej szczeliny odbytu trwa dłużej. W przypadku nawrotu szczeliny odbytu skuteczność tej metody drastycznie spada.

Skuteczność leczenia chirurgicznego sięga około 99%.

Zalecenia po zabiegu

Po zastosowaniu leczenia z wykorzystaniem toksyny botulinowej, zalecenia po zabiegu skupiają się na stosowaniu odpowiedniej diety, zmniejszającej ryzyko występowania zaparć oraz zapewnieniu odpowiedniej aktywności fizycznej. W przypadku metod chirurgicznych zalecenia wiążą się z okresem rekonwalescencji. Należą do nich obserwacja rany, zmiana opatrunków, stosowanie diety płynnej, a następnie lekkiej. Pacjent poddany operacji otrzymuje również zwolnienie lekarskie na okres minimum 7 dni, które powinien przeznaczyć na regenerację.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

U około 10% pacjentów leczonych ostrzykiwaniem szczeliny odbytu toksyną botulinową występują nawroty choroby. Pozostała grupa chorych zwykle w przeciągu 2 miesięcy zgłasza całkowity zanik objawów. Znacznie większą skutecznością cechuje się sfinkterotomia połączona z usunięciem zmienionej błony śluzowej. Skuteczność wynosi 99% a nawrotów praktycznie się nie obserwuje.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Szczelina odbytu

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Najważniejszym sposobem na uniknięcie powikłań jest bezwzględne zastosowanie się do zaleceń lekarskich. Zależą one od konkretnego przypadku, dlatego stanowią dużą, niejednorodną grupę. Obejmują one na przykład stosowanie odpowiedniej diety oraz prowadzenie oszczędzającego trybu życia w przeciągu kilku - kilkunastu dni od zbiegu.

Możliwe powikłania po zabiegu

Ewentualne powikłania zastosowania toksyny botulinowej wynikają z charakterystyki produktu leczniczego. Obejmują one niekiedy uogólnione działanie toksyny botulinowej (jest to niezwykle rzadki skutek uboczny działania leku). Niezwykle rzadko dochodzi również do czasowych problemów związanych z oddawaniem stolca. Paradoksalnie może dojść do powstawania zaparć, w rzadkich przypadkach do nietrzymania stolca lekkiego stopnia, które objawia się na przykład brudzeniem bielizny. Jest to jednak zawsze efekt przejściowy, który ustępuje w przeciągu maksymalnie kilku miesięcy.

Znacznie większym ryzykiem powikłań jest obarczony zabieg sfinkterotomii. Nawet do 30% pacjentów poddanych leczeniu skarży się na bardziej lub mniej nasilone objawy, takie jak nietrzymanie gazów czy nietrzymanie stolca. W przypadku, gdy dochodzi do całkowitego porażenia działania mięśnia zwieracza odbytu występują ciężkie zaburzenia regulacji wypróżnień. W skrajnych przypadkach pacjent nie jest w stanie kontrolować procesu oddawania stolca. Niestety również ciężko o powrót funkcji motorycznych zwieracza odbytu. Jest to zwykle proces długotrwały i rzadko prowadzi do powrotu pełnej sprawności mięśnia zwieracz odbytu zewnętrznego.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

W przypadku skorzystania z metody porażania mięśnia zwieracza odbytu z użyciem botuliny zaleca się jedynie dalsze, wspomagające stosowanie metod farmakologicznych leczenia szczeliny odbytu.

Autor: Lek. Krzysztof Pawlak

Bibliografia:
Principles & Practice of Surgery 6th Edition, pod redakcją O. James Garden, Edra Urban&Partner, 2015
Barbeiro S.,Long-term outcomes of Botulinum toxin in the treatment of chronic anal fissure: 5 years of follow-up
"Choroby wewnętrzne" na podstawie Interny Szczeklika pod red. P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2015

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg – Szczelina odbytu