Tonsillotomia- zmniejszenie migdałków podniebiennych

Zmniejszenie migdałków podniebiennych charakterystyka

Zabieg zmniejszenie migdałków podniebiennych dotyczy migdałków, które są skupiskiem tkanki limfoidalnej, tworzące wspólnie tzw. pierścień Waldeyera. W jego skład wchodzą: nieparzysty migdałek gardłowy (nazywany także „trzecim migdałem”), migdałek językowy oraz parzyste migdałki trąbkowe leżące w okolicy ujść trąbek słuchowych i migdałki podniebienne (z łac. tonsillae palatinae), leżące w zagłębieniach pomiędzy łukami podniebienno-językowymi i podniebienno-gardłowymi. Każdy z nas jest w stanie zaobserwować je u siebie lub innych po otwarciu jamy ustnej i wysunięciu języka, w bocznych częściach gardła.

Migdałki pełnią podobną funkcję do węzłów chłonnych. To w nich powstają limfocyty – komórki układu odpornościowego, odpowiedzialne za wytwarzanie przeciwciał, zwalczających drobnoustroje, które wniknęły do organizmu. U osób u których często dochodzi do infekcji, zwłaszcza dzieci, może zdarzać się sytuacja, kiedy grudki chłonne rozrastają się, jako efekt reakcji obronnej organizmu, co skutkuje powiększeniem się rozmiaru migdałków. Na ten problem najbardziej narażone są dzieci w wieku przedszkolnym, co ma związek z intensywną pracą układu odpornościowego wskutek zwalczania wielu, różnych patogenów w zamkniętym środowisku. Stąd też zabiegi usunięcia, podcięcia lub zmniejszenia migdałków podniebiennych wykonuje się przede wszystkim u dzieci między 3. a 5. rokiem życia.

---

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

---

Zwykle powiększenie migdałków nie pociąga za sobą żadnych poważnych powikłań, a z czasem dochodzi do normalizacji wielkości. Niestety w niektórych przypadkach prowadzi ono do zaburzeń drożności dróg oddechowych, zaburzeń rozwoju mowy, trudności w procesie połykania, a także rozwoju obturacyjnego bezdechu sennego. Ze względu na fakt, że problem przerostu migdałków dotyczy przede wszystkim małych pacjentów, należy za wszelką cenę starać się uniknąć rozwoju powikłań, wśród których najgroźniejszy jest właśnie bezdech senny. Objawia się on głośnym chrapaniem i niespokojnym snem z okresami zupełnego bezdechu, co później, za dnia, skutkuje zaburzeniami koncentracji, trudnością w nauce i problemami z zachowaniem, a także bólami głowy.

W powiększonych migdałkach, np. podniebiennych znajdują się także zagłębienia, nazywane kryptami. Mogę one stać się siedliskiem drobnoustrojów, np. bakterii paciorkowcowych w przypadku anginy, których nie tak łatwo się pozbyć. W kryptach migdałków mogą także osiadać resztki pokarmowe, które stanowią doskonałą pożywkę dla patogenów. To z kolei prowadzi do nawrotów infekcji gardła, nosa czy uszu i dalszego przerostu tkanek migdałków.

Aby zapobiec rozwojowi powikłań, wykonuje się zabieg tonsillektomii, czyli usunięcia migdałków podniebiennych lub tonsillotomii czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych, polegający na ich podcięciu i w ten sposób redukcji przerośniętej tkanki migdałków. Zabieg tonsillektomii zapewnia nieodwracalne usunięcie części tkanki chłonnej, odpowiedzialnej za procesy odpornościowe. Nie wiąże się to jednak z upośledzeniem reakcji obronnych organizmu. W przypadku zabiegu tonsillotomii czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych, usuwa się wyłącznie część tkanki, ale pozostaje ryzyko ponownego przerostu grudek chłonnych i konieczności powtórzenia zabiegu operacyjnego. Taka sytuacja zdarza się w około 15% przypadków

W większości przypadków, na podstawie indywidualnej oceny pacjenta, lekarze laryngolodzy decydują się na przeprowadzenie zabiegu tonsillotomii czyli o zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych, która wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań, np. w postaci krwawienia pooperacyjnego w porównaniu do zabiegu tonsillektomii. Z drugiej strony, jeśli dziecko cierpi na nawracające ropne anginy, ropnie okołomigdałkowe, przewlekłe zapalenie migdałków czy nacieki okołomigdałkowe preferuje się całkowite usunięcie migdałków podniebiennych.

U młodszych dzieci zabieg tonsillotomii (zmniejszenia migdałków podniebiennych) lub tonsillektomii łączy się często z adenotomią, czyli usunięciem również przerośniętego migdałka gardłowego, czyli „trzeciego migdała”. W przypadkach infekcji dochodzi do równomiernego powiększania się wszystkich migdałków. „Trzeci migdał” najbardziej utrudnia proces oddychania przez nos, co skutkuje „gapowatym” wyrazem twarzy u dzieci, które oddychają wyłącznie przez otwarte usta.

Zmniejszenie migdałków podniebiennych korzyści

Podstawową korzyścią z przeprowadzenia zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych, okazuje się ograniczenie częstości występowania infekcji górnych dróg oddechowych. Ma to związek przede wszystkim z eliminacją źródeł zakażeń zlokalizowanych w głębokich kryptach przerośniętych migdałków. Ponadto dochodzi do udrożnienia dróg oddechowych, co zapewnia swobodny oddech pacjenta, rozwój mowy i przełykanie pokarmu.

---

Porozmawiaj z pacjentami na temat Tonsillotomia- zmniejszenie migdałków podniebiennych

---

W porównaniu do tonsillektomii, zabieg tonsillotomii czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia w trakcie trwania zbiegu, krótszym czasem trwania operacji oraz szybszym ustąpieniem dolegliwości bólowych. Zarówno najmniejsi pacjenci, jak i nastolatkowie i dorośli w badaniach porównawczych zgłaszali mniejsze dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym po zabiegu wyłącznie zmniejszenia migdałków podniebiennych w porównaniu do operacji całkowitego ich usunięcia.

Wskazania do wykonania zabiegu

Podstawowym wskazaniem do wykonania zabiegu tonsillotomii, czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych są nawracające infekcje gardła czy ucha środkowego spowodowane przerostem grudek chłonnych lub obecnością drobnoustrojów w kryptach migdałków.

Dodatkowo należy bezwzględnie wykonać zabieg tonsillotomii (zmniejszenia migdałków podniebiennych) lub tonsillektomii w przypadkach powikłań, związanych z przerostem migdałków, np. zaburzeniach połykania, drożności dróg oddechowych czy mowy. Kolejnym bardzo istotnym wskazaniem do zmniejszenia migdałków podniebiennych jest obturacyjny bezdech senny, polegający na występowaniu w nocy okresów bezdechu z powodu zaburzenia drożności dróg oddechowych przez powiększone migdałki.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Pierwszą grupę przeciwwskazań do wykonania zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych stanowią te związane z zastosowaniem znieczulenia u dziecka. Obejmują one poważne choroby ogólnoustrojowe, np. zaawansowaną niewydolność serca, jak i ostre choroby infekcyjne, przebiegające z wysoką gorączka, znacznym zwiększeniem liczby białych krwinek czy niedokrwistością. Dodatkowo nie należy znieczulać dzieci bezpośrednio po szczepieniach (dla szczepionek przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i Hib przez okres - 3 dni, dla szczepionek przeciwko śwince, różyczce i odrze, czyli MMR - 2 tygodnie) oraz po przebytej chorobie zakaźnej (do czasu wyschnięcia ostatniego wykwitu ospy wietrznej, 10 dni po stwierdzeniu powiększonych węzłów chłonnych w śwince, 5 dni po wystąpieniu zmian w odrze, 7 dni w różyczce, a w przypadku kokluszu w ciągu 21 dni od wystąpienia pierwszych objawów lub 6 dni od rozpoczęcia antybiotykoterapii). Niewskazane są też zabiegi w ciągu około 3 tygodni od kontaktu z chorobą zakaźną, np. w środowisku domowym, przedszkolnym czy szkolnym.

Drugą grupę przeciwskazań dot. wykonania zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych stanowią miejscowe stany zapalne w okolicy migdałków. Dlatego też nie wolno przeprowadzać zabiegu w trakcie trwania infekcji wirusowej czy ropnej anginy, przebiegającej z zaczerwienieniem i obrzękiem okolicznych tkanek i nalotami. Nie wolno także przeprowadzać zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych przy obecności ropnia okołomigdałkowego, tylko dopiero po jego wyleczeniu.

Nie należy także wykonywać zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych w sytuacji, gdy pacjent przyjmuje na stałe leki rozrzedzające krew, takie jak kwas acetylosalicylowy lub antagonistów witaminy K (acenokumarol i warfaryna). Leki wówczas należy odstawić lub zmienić na kilka dni na heparynę. Trzeba jednak zaznaczyć, że wszelkie tego typu decyzje należy podejmować w konsultacji z lekarzem.

Przed zabiegiem

Najważniejszym elementem postępowania przedzabiegowego dot. zmniejszenia migdałków podniebiennych jest konsultacja laryngologiczna u lekarza, który będzie przeprowadzał zabieg. Podczas niej lekarz przeprowadza badanie i rozmowę z rodzicami małego pacjenta. Informuje o przebiegu zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych, rodzaju stosowanego znieczulenia, możliwych powikłaniach. Również wtedy zostaje podjęta ostateczna decyzja czy u pacjenta zostanie wykonany zabieg tonsillektomii, czyli całkowitego wycięcia migdałków podniebiennych czy tonsillotomii, czyli tylko zmniejszenia migdałków podniebiennych. Forma zabiegu zawsze dobierana jest indywidualnie do potrzeb i w zależności od wskazań operacyjnych występujących u pacjenta. Dodatkowo laryngolog często kieruje pacjenta na badanie słuchu.

Kolejnym krokiem jest konsultacja anestezjologiczna w kierunku ewentualnych przeciwskazań do wykonania znieczulenia ogólnego. Lekarz zbiera dokładny wywiad z pacjentem i jego rodzicami, ze szczególnym uwzględnieniem chorób przewlekłych i leków przyjmowanych na stałe przez dziecko. W dobieraniu stosowanego do znieczulenia leku i jego dawki, niezwykle ważny jest także wiek i masa ciała pacjenta.
Niektóre ośrodki zalecają także na kilka dni przed zabiegiem włączenie leków ograniczających krwawienie, np. cyklonaminę. Przed zabiegiem wykonuje się badania laboratoryjne, takie jak morfologię z rozmazem, parametry układu krzepnięcia i oznaczenie grupy krwi.

Z uwagi na to, że zabiegowi tonsillotomii czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych poddawane są przede wszystkim dzieci, niezwykle istotne jest odpowiednie nastawienie małego pacjenta do całej procedury, za co odpowiedzialni są zarówno rodzice jak i personel medyczny. Dziecko należy poinformować o tym, że zabieg będzie miał miejsce, że będzie zupełnie bezbolesny, ponieważ w trakcie operacji pacjent będzie spało. Niezwykle ważne jest także to, aby uświadomić maluchowi, że cała procedura jest po to, aby lepiej się czuło i rzadziej chorowało (często małych pacjentów przekonuje fakt, że będą opuszczali mniej dni w przedszkolu).

Rodzaj znieczulenia

Pacjenci są poddawani zabiegowi tonsillotomii czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych w znieczuleniu ogólnym.

Jak przebiega zabieg?

W dniu zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych pacjent zgłasza się do ośrodka na czczo. Zadbajmy o dobre nastawienie małego pacjenta i pozwólmy mu zabrać do szpitala ulubionego pluszaka czy inną zabawkę. Zwykle odbywa się jeszcze jedno kontrolne badanie pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem osłuchiwania, pomiaru temperatury i oceny wyglądu gardła w poszukiwaniu ewentualnych objawów infekcji.
Zabieg zmniejszenia migdałków podniebiennych z reguły przeprowadza się w ramach tzw. chirurgii jednego dnia i pacjent kilka godzin po operacji opuszcza placówkę.

Operacja rozpoczyna się od podania znieczulenia. Najpierw pielęgniarka zakłada wkłucie do żyły z reguły w dole łokciowym i podaje leki uspokajające i przeciwbólowe. Dziecko jest przewożone na salę operacyjną, gdzie się je usypia.
Następnie laryngolog przystępuje do zmniejszenia rozmiaru migdałków podniebiennych o mniej więcej 30-60%. Cała procedura odbywa się prze usta i nie ma konieczności wykonywania żadnych zewnętrznych nacięć, przez co po zabiegu nie pozostają żadne blizny. W zależności od ośrodka istnieje wiele metod przeprowadzania zmniejszenia migdałków podniebiennych przy użyciu różnego rodzaju narzędzi, np:

• Metoda Shaver – z użyciem noża rotującego – pozwala na zminimalizowanie krwawienia i ogromną precyzję w podcinaniu tkanki migdałków.
• Metoda Celon/koblacji – termoablacja bipolarna – dochodzi do uszkodzenia tkanki migdałka za pomocą fal radiowych o wysokiej częstotliwości, które powodują koagulację w temperaturze około 80OC. Koagulacja zapewnia minimalizację krwawienia podczas zabiegu i natychmiastowe zamknięcie rany, co umożliwia szybką rekonwalescencję.
• Metoda z użyciem lasera kontaktowego diodowego – przerośniętą tkankę redukuje się za pomocą wiązki laserowej. Podobnie jak w przypadku koblacji, zastosowanie tej metody minimalizuje krwawienie i skraca okres rekonwalescencji. Jest to spowodowane natychmiastowym zamykaniem przeciętych naczyń krwionośnych i zmniejszeniem powierzchni blizny pooperacyjnej.

Powyższe 3 formy zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych są obecnie najbardziej popularne. Dużo rzadziej wykonuje się obecnie tonsillotomię z użyciem lasera CO2 i skalpela ultradźwiękowego.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Zabieg zmniejszenia migdałków podniebiennych nawet w połączeniu z adenotomią jest małoinwazyjny i wykonuje się go w ramach chirurgii jednego dnia. Z reguły już w dzień zabiegu pacjent opuszcza szpital. Zaleca się jednak, aby w miarę możliwości pozostawał w dość bliskim otoczeniu szpitala na wypadek wystąpienia ewentualnego krwawienia. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek niepokojących objawów, takich jak złe samopoczucie, stan podgorączkowy lub gorączka, krwawienia, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

W okresie rekonwalescencji najistotniejsze są ograniczenie aktywności fizycznej i stosowanie się do zaleceń dietetycznych, które mają na celu uniknięcie powikłań, głównie w postaci krwotoków pooperacyjnych.
Po około 7-10 dniach pacjent wraca do pełni zdrowia i sprawności.

Efekty po zabiegu

Efekty zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych są natychmiastowe. Jeśli pacjent miał zburzenia drożności dróg oddechowych, może swobodnie oddychać i rozwijać mowę. Przez kilka dni ze względu na świeżość ran pooperacyjnych i dolegliwości bólowe, mogą utrzymywać się trudności z połykaniem pokarmów. Po około tygodniu ustępują one całkowicie.

Zalecenia po zabiegu

Podstawowym postępowaniem pooperacyjnym jest wdrożenie odpowiedniej diety płynnej i półpłynnej na kilka dni. Należy przyjmować pokarm w postaci papek. Zaleca się wówczas spożywanie kiśli, biszkoptów, miksowanych zup w formie kremów, serków homogenizowanych bez owoców. W kolejnych dniach należy ograniczyć spożywanie potraw kwaśnych, ostrych i gorących, a także napojów gazowanych.

Przez okres około tygodnia należy ograniczyć wysiłek fizyczny, aby zapewnić pełne wygojenie się operowanego miejsca i zapobiec wystąpieniu ewentualnych krwotoków. Ze względu na dolegliwości bólowe występujące po zabiegu, w razie potrzeby należy przyjmować odpowiednie, przepisane przez lekarza środki.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

W większości przypadków efekt utrzymuje się długotrwale. Niestety u około 15% pacjentów dojdzie do ponownego rozrostu grudek chłonnych migdałków i powiększenia ich rozmiarów, co skutkować będzie koniecznością przeprowadzenia kolejnego zabiegu tonsillotomii lub tonisllektomii czyli zmniejszenia migdałków podniebiennych.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby zapobiec powikłaniom po zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych należy ściśle przestrzegać zaleceń przed- i pooperacyjnych. Dziecko w momencie zabiegu musi być zdrowe, bez nalotów na gardle i siedlisk drobnoustrojów w kryptach migdałków.
Bardzo istotne jest także ograniczenie aktywności fizycznej w okresie pozabiegowym, aby nie doprowadzać do wzrostu ciśnienia, co mogłoby skutkować uszkodzeniem naczynek i wystąpieniem groźnego dla zdrowia i życia krwotoku. Pacjent powinien dużo leżeć z uniesioną górną połową ciała na poduszkach, aby nie zwiększać niepotrzebnie ciśnienia w obrębie głowy.

Możliwe powikłania po zabiegu

Podstawowym możliwym powikłaniem po zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych, którego niezwykle obawiają się lekarze jest wystąpienie krwotoku zarówno w trakcie trwania zabiegu, jak i w okresie pooperacyjnym. Okolice gardła i migdałków są silnie unaczynione, a biorąc pod uwagę fakt, że objętość krwi krążąca w organizmie dziecka jest dużo mniejsza niż w organizmie dorosłego, dużo łatwiej dochodzi u nich do rozwoju wstrząsu hipowolemicznego, związanego z masywną utratą płynów ustrojowych. Jest to jednak powikłanie rzadkie, a jego ryzyko jest mniejsze podczas wykonywania zabiegu tonsillotomii (zmniejszenia migdałków podniebiennych) w porównaniu z tonsillektomią. Również odpowiednia metoda wykonywania zabiegu redukuje ryzyko. Przy zastosowaniu lasera lub termoablacji, małe przecięte naczynka zostają natychmiastowo zamknięte.

Kolejnym możliwym powikłaniem jest zakażenie rany pooperacyjnej, dlatego tak istotne jest, aby zabieg był wykonywany w momencie, kiedy dziecko jest zupełnie zdrowe, na powierzchni migdałków nie znajdują się żadne naloty, a w kryptach nie namnażają się drobnoustroje.
Jedną z podstawowych obaw rodziców jest osłabienie odporności dziecka po zabiegu wskutek usunięcia części komórek produkujących przeciwciała, zwalczające drobnoustroje. Dlatego trzeba tu wyraźnie zaznaczyć, że zarówno zabieg tonsillotomii, jak i tonsillektomii nie wiąże się z ryzykiem powstania jakichkolwiek zaburzeń odporności u małych pacjentów.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Jak już wspomniano, ze względu na fakt, że podczas nawracających infekcji dochodzi do równomiernego powiększania się wszystkich migdałków, często podczas zabiegu tonsillotomii czyli zabiegu zmniejszenia migdałków podniebiennych, przy zastosowaniu jednokrotnego znieczulenia, wykonuje się także zabieg adenotomii, czyli usunięcia migdałka gardłowego, nazywanego też „trzecim migdałem”.

W niektórych przypadkach po zabiegu tonsillotomii może dochodzić do ponownego rozrastania się grudek chłonnych w migdałkach podniebiennych, co skutkuje powiększeniem ich rozmiarów i koniecznością powtórzenia zabiegu tonsillotomi lub wykonania zabiegu tonisllektomii.

Autor: lek. Katarzyna Wiak

Bibliografia:
Smith S., Tonsillotomy: An alternative surgical option to total tonsillectomy in children with obstructive sleep apnoea., Aust Fam Physician. 2016 Dec;45(12):894-896
Wang H. et al., Tonsillectomy versus tonsillotomy for sleep-disordered breathing in children: a meta analysis., PLoS One. 2015 Mar 25;10(3):e0121500
Stelter K., Tonsillitis and sore throat in children., GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014 Dec 1;13:Doc07
Baharudin A. et al., Laser Tonsillotomy in Children with Tonsillar Hyperplasia, Med J Malaysia. 2006 Aug;61(3):377-9