Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego - charakterystyka

Staw kolanowy to jeden z najważniejszych stawów w naszym organizmie. Dzięki jego prawidłowemu funkcjonowaniu, możemy się poruszać. Każdy staw kolanowy łączy ze sobą dwie kości: kość udową i piszczelową, a połączenie wzmacnia dodatkowo rzepka. Druga kość podudzia, czyli kość strzałkowa tworzy jedynie staw piszczelowo-strzałkowy i nie uczestniczy w tworzeniu stawu kolanowego. W stawie kolanowym są możliwe dwa rodzaje ruchów: ruch zginania i prostowania i ruchy rotacyjne, które można jednak wykonywać jedynie przy zgiętym kolanie.

Ze względu na duże obciążenia, które występują w stawie w związku z chodzeniem i wykonywaniem innych ruchów, musi być on dobrze wzmocniony, aby nie dochodziło do przemieszczeń. Staw kolanowy stabilizują dwie grupy więzadeł: zewnętrzne i wewnętrzne. Wśród tych pierwszych można wymienić: więzadło rzepki, więzadła poboczne piszczelowe i strzałkowe, a także więzadła podkolanowe skośne i łukowate. Więzadła wewnętrzne to więzadło krzyżowe przednie i tylne. Ich nazwa jest związana z faktem, że w obrębie stawu dochodzi do ich skrzyżowania. Więzadło krzyżowe tylne jest mocniejsze niż przednie i jego zadaniem jest zapobieganie przemieszczaniu kości udowej ku przodowi. Ponadto ogranicza ruchy rotacyjne podudzia i stabilizuje ruchy zgięcia i prostowania. Składa się z dwóch pęczków: przedniobocznego i tylnoprzyśrodkowego. Osiąga w całości średnicę aż 13 mm, co świadczy o jego sporej wytrzymałości.

Urazy kolana to jedne z najczęstszych urazów, które występują w ortopedii. Ma to związek z ogromną mobilnością stawu kolanowego podczas codziennych czynności. Około 20% uszkodzeń więzadeł stawu kolanowego stanowią zerwania lub naderwania więzadła krzyżowego tylnego. Dochodzi do nich głównie w pozycji zgięciowej kolana, kiedy nagle duża siła uderza od tyłu, co powoduje silne przesunięcie podudzia względem uda ku przodowi. Wówczas mamy najczęściej do czynienia z izolowanym zerwaniem lub oderwaniem od miejsca przyczepu więzadła krzyżowego tylnego. Drugi, częstszy, mechanizm kontuzji opiera się na urazie skrętnym. W tym przypadku, najczęściej dochodzi do uszkodzenia wielu więzadeł, w tym więzadła krzyżowego tylnego. Uszkodzenie więzadła jest również często efektem wypadków drogowych i upadków przy zgiętym kolanie. Ponadto do jego zerwania może dojść przy zbyt silnym zgięciu stawu kolanowego, jak i nagłym, silnym wyproście.

W momencie urazu pacjent odczuwa silny, przeszywający ból w okolicy przyśrodkowej kolana. Czasem słyszalny jest także odgłos pękania. Dodatkowo może pojawić się obrzęk okolicznych tkanek, łącznie z tworzeniem się krwiaków. Do głównych objawów uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego możemy zaliczyć niestabilność, szczególnie w końcowej fazie wyprostu i ból, lokalizujący się przede wszystkim w przyśrodkowej części kolana. W przeciwieństwie do uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego, przy uszkodzeniu więzadła krzyżowego tylnego nie ma poczucia utraty stabilności, w postaci opisywanego przez pacjentów „przeskakiwania” w stawie. Niestety przyczynia się to często do późnej diagnostyki, ponieważ w przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego, ten właśnie objaw, skłania najczęściej pacjentów do wizyty u lekarza.

W pierwszym etapie leczenia, wyłącznie przy izolowanych uszkodzeniach więzadła krzyżowego tylnego, podejmuje się próbę leczenia zachowawczego. Polega ono na umieszczeniu kolana w ortezie na okres kilku tygodni. Jeśli jednak nie następuje poprawa, a dolegliwości bólowe się utrzymują, niezbędna jest operacyjna rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego.

Wielu pacjentów z powodu stosunkowo niewielkich dolegliwości bagatelizuje problem. Niestety po kilkunastu latach będą musieli oni zmierzyć się z konsekwencjami takiego postępowania, w postaci rozwoju choroby zwyrodnieniowej (jako skutek nieodpowiednich obciążeń, które będą powstawały w stawie) i co za tym idzie przewlekłego zespołu bólowego, znacznie ograniczającego codzienną aktywność.

Współcześnie standardem jest wykonywanie artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego. Zabiegi artroskopowe po raz pierwszy w Polsce były wykonywane w latach 70. ubiegłego stulecia. Przez kolejnych kilkadziesiąt lat, metody zostały znacznie unowocześnione. Standardowo wyróżniamy dwa rodzaje artroskopii: artroskopię diagnostyczną i leczniczą. Tę pierwszą wykonujemy celem „zajrzenia” do wnętrza stawu i oceny poszczególnych struktur. W przypadku rozpoznania zerwania więzadła krzyżowego tylnego, procedura z diagnostycznej przekształca się w leczniczą i przystępuje się do zabiegu rekonstrukcji.

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego - korzyści

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego, prawie całkowicie wyparła metodę otwartą. Oczywiście w przypadkach urazów wielowięzadłowych zwykle konieczna jest klasyczna operacja. W izolowanych uszkodzeniach artroskopia stała się standardem. Jej największą korzyścią jest zmniejszenie uszkodzeń okolicznych tkanek. Podczas zabiegów otwartych niezbędne było dość szerokie przecinanie torebki stawowej, co później mogło wiązać się z ryzykiem niestabilności. Przy artroskopii wykonuje się jedynie kilka małych nacięć, przez które wprowadzane są kamera i narzędzia chirurgiczne. Operacja artroskopowa jest wygodniejsza także dla operatora. Pozwala ona dokładnie, od środka, obejrzeć miejsca przyczepów więzadeł. Jest także dużo bardziej precyzyjna. W odróżnieniu od operacji klasycznej, pacjent nie musi przez kilka tygodni mieć unieruchomionej operowanej kończyny, aby zapewnić jej odciążenie. Rehabilitacja zaczyna się tak naprawdę już następnego dnia po zabiegu. Pacjent opuszcza szpital już w dzień lub dwa po rekonstrukcji, po 3-4 tygodniach może ju nawet prowadzić samochód. Jak już wspomniano, nie ma też konieczności całkowitego odciążania kończyny, a po około 6 tygodniach może już zrezygnować z częściowego odciążania w postaci kuli ortopedycznej. Zwłaszcza dla kobiet, bardzo ważną korzyścią jest dużo lepszy, w porównaniu do operacji metodą klasyczną, efekt kosmetyczny. Pozostają jedynie małe, prawie niewidoczne blizny.

Wskazania do wykonania zabiegu

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego jest zalecana wszystkim pacjentom, którzy doznali izolowanego urazu tegoż więzadła, u których leczenie zachowawcze w postaci kilkutygodniowego stosowania ortezy nie przyniosło oczekiwanego efektu. Nie wolno bagatelizować nawet niewielkich dolegliwości, ponieważ prowadzi to do rozwoju poważnych powikłań w perspektywie kilku, kilkunastu lat.

Artroskopowa rekonstrukcja może być także stosowana w wybranych przypadkach wielowięzadłowego uszkodzenia stawu kolanowego. Wybór procedury operacyjnej zależy od lekarza prowadzącego.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Zabieg artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego jest uznawany za bezpieczny. Istnieje niewiele przeciwskazań dyskwalifikujących pacjentów z wykonania u nich operacji. Najważniejszym z nich są miejscowe zmiany skórne, w postaci ropnych infekcji bakteryjnych czy ran. Nie operuje się artroskopowo pacjentów bezpośrednio po urazach, którzy doznali złamań czy zmiażdżeń kości.

Przeciwskazaniem jest również bardzo zły stan ogólny chorego, wynikający z poważnych chorób ogólnoustrojowych, np. chorób nowotworowych, niewydolności serca, chorób układu oddechowego, np. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc czy astmy. Szczególnie ostrożnie należy kwalifikować pacjentów z chorobami reumatologicznymi, które mogły spowodować zmiany w obrębie chrząstek stawowych.

Kolejną grupą pacjentów, u których występują przeciwskazania, są chorzy zażywający na stałe leki zmniejszające krzepliwość krwi, np. kwas acetylosalicylowy czy antagonistów witaminy K (acenokumarol czy warfarynę). Pacjenci tacy, są w większości przypadków zobligowani do odstawienia leków lub ich zamiany na heparynę na kilka dni. Decyzję o wszelkich zmianach podejmuje lekarz. Pacjent nie może odstawiać leków samodzielnie.

Ze względu na często długi okres oczekiwania na wykonanie zabiegu (zwłaszcza w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia) nie można przez ten czas zaniedbywać rehabilitacji stawu. Ma ona na celu wzmocnienie mięśni i uzyskanie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchów w stawie kolanowym. Prowadzi to do znacznego polepszenia wyników pooperacyjnych. Ćwiczenia zapobiegają także przebudowie w stawie, która później utrudniałaby powrót do jego prawidłowego funkcjonowania.

Przed zabiegiem

Przed zabiegiem odbywa się wizyta konsultacyjna, podczas której pacjent zostaje zakwalifikowany do operacji artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego. Odbywa się wówczas rozmowa na temat formy znieczulenia, które zostanie zastosowane, przebiegu samego zabiegu i rekonwalescencji. Ortopeda przeprowadza także badanie przedmiotowe, wykonuje badanie USG, a w razie potrzeby kieruje dodatkowo na badanie RTG lub rezonans magnetyczny.
Drugą konsultacją, którą musi przejść pacjent jest wizyta u anestezjologa. Lekarz zbiera dokładny wywiad, szczególnie z uwzględnieniem chorób przewlekłych, które mogłyby mieć wpływ na przebieg znieczulenia pacjenta.
Zwykle w dniu przyjęcia do szpitala (niektóre placówki wymagają, aby pacjent zgłosił się do szpitala z już wykonanym kompletem badań), wykonuje się podstawowe badania. Zalicza się do nich: morfologię krwi wraz z poziomami elektrolitów i glukozy, oznaczenie grupy krwi, parametrów nerkowych, wątrobowych i układu krzepnięcia, badanie moczu. Dodatkowo zleca się wykonanie badania RTG klatki piersiowej i EKG.

Rodzaj znieczulenia

Zabieg artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego wykonuje się w znieczuleniu przewodowym – pacjent traci czucie od pasa w dół, ale pozostaje w pełni świadomy. Dla niektórych pacjentów jest to bardzo obciążające, więc stosuje się u nich premedykację z użyciem środków uspokajających. Taki rodzaj znieczulenia jest szczególnie wskazany u osób starszych, cierpiących z powodu chorób ogólnoustrojowych, ponieważ jest znacznie mniej obciążający dla pacjenta. W wybranych przypadkach, np. dużej nerwowości pacjenta, można zastosować znieczulenie ogólne.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

Zabieg rozpoczyna się od podania pacjentowi znieczulenia przewodowego. Po uzyskaniu pełnej utraty czucia, ortopeda przystępuje do zabiegu. Początkowo nacina skórę i torebkę stawową w jednym miejscu, przez które do wnętrza stawu wprowadza kamerę. Jest to etap tzw. artroskopii diagnostycznej. Ortopeda dokładnie ocenia uszkodzenia wewnątrzstawowe, miejsce zerwania lub oderwania od przyczepu więzadła krzyżowego tylnego. Jeśli potwierdzi się diagnoza, przystępuje do rekonstrukcji więzadła, a artroskopia z diagnostycznej przekształca się w leczniczą. W tym momencie, następuje pobranie ewentualnego przeszczepu od samego pacjenta.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego jest dużo rzadsze i trudniejsze do naprawienia niż więzadła krzyżowego przedniego. Często wymagane jest także założenie większej ilości (4) portów, przez które wprowadzane są narzędzia. Sama rekonstrukcja polega na wywierceniu tuneli kostnych w obrębie kości piszczelowej i udowej, w których zostanie zaimplantowany przeszczep, który w następnym etapie musi zostać ustabilizowany pod odpowiednim napięciem. Do stabilizacji przeszczepu używa się tytanowych implantów śrubowych lub implantów biowchłanialnych.
Wyróżniamy różne rodzaje przeszczepów, które mogą zostać zastosowane u danego pacjenta. Najczęściej wykonuje się przeszczepy autologiczne, czyli pochodzące od samego chorego. Są to najczęściej ścięgna mięśni podkolanowych, np. mięśnia półścięgnistego czy smukłego, ponieważ ich usunięcie wiąże się z najmniejszymi stratami funkcjonalnymi pacjenta. Są one również wystarczająco wytrzymałe, a ich wycięcie przynosi lepszy efekt kosmetyczny niż w przypadku użycia np. więzadła rzepkowego, które jest także niezwykle istotne w stabilizacji stawu kolanowego u osób aktywnych, np. tancerzy czy narciarzy.

Drugim rodzajem przeszczepów są przeszczepy allogeniczne, pochodzące od zmarłego dawcy. Jeśli chodzi o porównanie efektów pooperacyjnych zabiegów z użyciem przeszczepów allogenicznych i autologicznych, są one praktycznie takie same. Przeszczepy allogeniczne są natomiast dobrą alternatywą dla osłabionych pacjentów, u których usunięcie ich własnych ścięgien mogłoby doprowadzić do znacznego upośledzenia czynności aparatu ruchowego. Jest to także metoda polecana przy zabiegach rekonstrukcji kilku więzadeł po urazach wielowięzadłowych. Jako przeszczep allogeniczny pobiera się zwykle więzadło Achillesa lub więzadło rzepkowe, dużo bardziej wytrzymałe niż więzadła mięśni dołu podkolanowego. Poważną wadą natomiast jest ryzyko odrzucenia przeszczepu, rozpoznawanego przez organizm biorcy jako obcy materiał.

Ostatnim rodzajem przeszczepów są przeszczepy sztucznych materiałów zastępujących materiał własny lub biologiczny. Są one stosowane głównie w przypadkach ponownych rekonstrukcji w sytuacjach zużycia wszczepionych, naturalnych przeszczepów autologicznych lub allogenicznych. Ma to miejsce w sytuacjach, gdy rekonstrukcja więzadła miała miejsce w młodym wieku, a pacjent był bardzo aktywny fizycznie, co miało wpływ na wystąpienie sporych obciążeń w obrębie stawu kolanowego i zużywania naturalnych przeszczepów.

Jeśli w trakcie trwania zabiegu lub po nim, nie wystąpiły żadne powikłania, pacjent następnego dnia jest wypisywany do domu. Przez klika następnych dni otrzymuje leki przeciwbólowe, a także leki przeciwzakrzepowe i antybiotyki. Jeśli dochodzi do zbierania się krwistego lub surowiczego wysięku w obrębie torebki stawowej po wykonaniu zabiegu, należy nakłuć staw i zaaspirować treść. Warto tu podkreślić, że nie jest to żadne powikłanie, tylko typowa reakcja na zabieg operacyjny.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Już w dzień po operacji chory może siadać, stawać i chodzić, co jest początkiem rehabilitacji. Wskazane jest jednak, aby pacjent przez kilka pierwszych tygodni po zabiegu, częściowo odciążał kończynę i chodził z użyciem kul ortopedycznych.

Zaraz po zabiegu musi zostać także włączona pełna rehabilitacja pooperacyjna. Jej odwlekanie prowadzi do sztywności stawu, powstawania zrostów wewnątrzstawowych, zaniku mięśnia czworogłowego uda czy powstawania krwistych lub surowiczych wysięków. Celem rehabilitacji jest uzyskanie pełnego zakresu ruchu w stawie kolanowym, maksymalne wzmocnienie mięśnia czworogłowego, przygotowanie do funkcjonowania po zabiegu, nauka chodzenia o kulach.
Przez pierwsze dwa tygodnie rehabilitacja opiera się na wykonywaniu ruchów biernych zginania i prostowania w zakresie do 45 stopni, pionizacji pacjenta z obciążaniem kończyny do granicy bólu i ćwiczeniach rozciągających. Później stopniowo wprowadza się ruchy aktywne, ćwiczenia równowagi, chodzenie po linii, po chwiejnej równoważni i po schodach. Przywrócenie pełnej sprawności trwa około 6 miesięcy do roku.

Bezpośrednio po zabiegu artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego mogą wystąpić typowe objawy, takie jak stany podgorączkowe i ból kolana. Ponadto w obrębie stawu kolanowego mogą zbierać się wysięki surowicze lub krwiste. Może także pojawić się krwiak podskórny pod kolanem i na podudziu.

Efekty po zabiegu

Staw kolanowy wraca do pierwotnego wyglądu w mniej więcej dwa tygodnie po zabiegu. Jeśli chodzi o efekt ruchowy, to w pełni można go zaobserwować dopiero po pełnym wyrehabilitowaniu, czyli mniej więcej 6 miesiącach. W 95% przypadków udaje się osiągnąć pełną ruchomość w stawie kolanowym.

Zalecenia po zabiegu

Zalecenia bezpośrednio po zabiegu obejmują stosowanie leków przeciwbólowych, przeciwzakrzepowych i ewentualnie antybiotyków (w zależności od zaleceń lekarza prowadzącego). Przez kilka dni należy odciążać operowaną kończynę, ale jednocześnie nie odwlekać odpowiedniej formy rehabilitacji. Ta z kolei zawsze powinna być skonsultowana z fizjoterapeutą, który dobierze odpowiednie ćwiczenia w zależności od okresu czasu, który upłynął od zabiegu i indywidualnych możliwości pacjenta. Pokaże on także w jaki sposób wykonywać poprawnie konkretne ćwiczenia. Wykonywanie ich nieumiejętnie może prowadzić do poważnych powikłań.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Efekt prawidłowo wykonanego zabiegu artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego utrzymuje się z reguły do końca życia. Jedynym wyjątkiem mogą być pacjenci, którzy przeszli zabieg w młodym wieku, a byli bardzo aktywni sportowo, co doprowadziło do zużycia naturalnego, przeszczepionego materiału biologicznego.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań, kluczowe jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich zarówno przed- jak i pooperacyjnych. Należy wdrożyć odpowiednią formę rehabilitacji i unikać forsownych wysiłków.

Możliwe powikłania po zabiegu

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego jest uznawana za zabieg bezpieczny. Bardzo rzadko dochodzi do powikłań.

Najczęstszym powikłaniem są zaniki mięśniowe, wynikające z odciążania kończyny w okresie pooperacyjnym. Stopniowo wprowadzana rehabilitacja doprowadza jednak do przywrócenia masy mięśniowej i symetrii kończyn.
Jednym z powikłań jest też uszkodzenie okolicznych naczyń krwionośnych i co za tym idzie wystąpienie krwotoków. Czasem operacja jest powikłana uszkodzeniem nerwów, co z kolei skutkować może utratą funkcji ruchowych i czuciowych.

Przy zastosowaniu przeszczepu allogenicznego, może dojść do odrzucenia przeszczepu i trwałego jego uszkodzenia. Kolejnym istotnym powikłaniem pooperacyjnym są infekcje bakteryjne stawu kolanowego. W stawie może pojawić się wówczas ropny wysięk, a zakażenie skutkuje zaburzeniami wrośnięcia przeszczepu w tunele kostne.
Jeśli pacjent nie przestrzega zaleceń stosowania heparyn przeciwzakrzepowych, istnieje ryzyko rozwoju zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Wynika to z unieruchomienia pooperacyjnego, dlatego tak istotne jest jak najszybsze wdrożenie rehabilitacji.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Najważniejszymi zabiegami po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego są zabiegi fizjoterapeutyczne. Odpowiednia rehabilitacja powinna odbywać się pod kontrolą wykształconego fizjoterapeuty, który pomoże dostosować wysiłek do stanu chorego. Zbyt forsowne wysiłku prowadzą do poważnych powikłań.

Autor: Lek. Krzysztof Pawlak

Bibliografia:
Principles & Practice of Surgery 6th Edition, pod redakcją O. James Garden, Edra Urban&Partner, 2015
Wiktora Degi Ortopedia I Rehabilitacja, J. Kruczyński, PZWL, Warszawa, 2015
Prince M.R. et al., All-Inside Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: GarftLink Technique, Arthrosc Tech., 2015 Oct 26;4(5):e619-24
Sun X., Arthroscopic posteriori cruciate ligament reconstruction with allograft versus autograft, Arch Med Sci. 2015 Apr 25;11(2):395-401
http://zatoka.icm.edu.pl/acclin/vol_1_issue_2/acclin2_09_milewsk_161_174.pdf

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg – Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego