Laparoskopowa plastyka przepukliny pachwinowej

Laparoskopowa plastyka przepukliny pachwinowej- charakterystyka

Przepuklina brzuszna to przemieszczenie się zawartości jamy brzusznej poza obręb otaczającej jej ściany przez miejsce tzw. obniżonego oporu tkankowego. Do powstania przepukliny najsilniej predysponują nieprawidłowości anatomiczne i genetyczne. Wśród tych pierwszych, wymienia się przede wszystkim obniżone opory tkankowe w miejscach naturalnych wewnętrznych otworów ciała, takich jak kanał pachwinowy czy udowy lub rozwór przełykowy, ale także w miejscach ran pooperacyjnych. Uwarunkowaniem genetycznym natomiast jest zaburzona struktura włókien kolagenowych. Kolagen jest podstawowym składnikiem tkanki łącznej, budującej powięzi i ścięgna. W przypadku zmniejszenia elastyczności włókien, struktury łatwo ulegają rozciąganiu, powodując zmniejszenie oporu tkankowego.

Miejsce obniżonego oporu, tworzy wrota przepukliny, przez które worek przepukliny wpada do kanału przepukliny. Worek przepukliny wyścielony jest otrzewną ścienną, która fizjologicznie pokrywa ściany jamy brzusznej od wewnątrz i może zawierać dowolne narządy wewnętrzne. Najczęściej jednak przez wrota wślizgują się jelita. Jest to zjawisko niebezpieczne, ponieważ jelito może ulec uciśnięciu i dochodzi wówczas do niedrożności przewodu pokarmowego, która stanowi stan zagrożenia życia. Dodatkowo jelito może ulec zadzierzgnięciu. Polega ono na zaciśnięciu naczynia, doprowadzającego krew do narządu, co skutkuje upośledzeniem dopływu krwi do zawartości przepukliny i martwicy np. fragmentu jelita.

Najczęstszą lokalizacją przepuklin ściany jamy brzusznej jest okolica pachwinowa, dlatego też na potrzeby niniejszego opracowania laparoskopowe techniki operacyjne będą opisywane właśnie na przykładzie plastyki przepukliny pachwinowej.

Przepukliny w zależności od tego czy ich zawartość może zostać nieoperacyjnie odprowadzona do wnętrza jamy brzusznej dzielimy na odprowadzalne i nieodprowadzalne. Przepuklina odprowadzalna ulega samoistnemu odprowadzeniu (powrót jelit lub innych narządów wewnętrznych do jamy brzusznej) najczęściej w pozycji leżącej lub po delikatnym ucisku okolicy pachwinowej. Niestety po przyjęciu pozycji stojącej lub wysiłku fizycznym, narządy wewnętrzne wpadają z powrotem do worka przepuklinowego. W przepuklinie nieodprowadzalnej za pomocą manewrów nie da się przesunąć narządów do jamy brzusznej. Wówczas jedyną opcją powrotu do stanu fizjologicznego jest zabieg operacyjny.

Aby zrozumieć mechanizm powstawania przepukliny pachwinowej, a następnie metody operacyjne, należy słowem wstępu wyjaśnić uwarunkowania anatomiczne tej okolicy. Kanał pachwinowy znajduje się w dolnej części przedniej ściany jamy brzusznej. Ma skośny przebieg i zawiera ważne struktury anatomiczne. U mężczyzn w kierunku jądra przebiega przez niego powrózek nasienny (zawierający m.in nasieniowód, tętnicę jądrową i nerwy), u kobiet natomiast więzadło obłe biegnące aż do wargi sromowej większej. Kanał pachwinowy rozpoczyna się pierścieniem pachwinowym wewnętrznym, czyli głębokim, a kończy się pierścieniem pachwinowym zewnętrznym, czyli powierzchownym.

Przepukliny pachwinowe stanowią około 70% wszystkich przepuklin brzusznych i w aż 85% występują u płci męskiej.

Wyróżniamy 2 rodzaje przepuklin pachwinowych:

Przepuklina pachwinowa skośna
Przechodzi ona przez pierścień pachwinowy wewnętrzny, czyli głęboki i biegnie ku dołowi. U mężczyzn może osiągnąć nawet worek mosznowy, jako tzw. przepuklina mosznowa. Najczęściej rozwija się przez wiele lat bezobjawowo lub powodując niewielki dyskomfort. Pacjenci zgłaszają się najczęściej do lekarza dopiero po zauważeniu guza w okolicy pachwinowej. Wspomniany guz to nic innego niż uwypuklający się worek przepukliny z zawartością, np. w postaci części jelita. Takie obrzmienie jest najlepiej widoczne w pozycji stojącej, zwłaszcza podczas kaszlu. Dodatkowo lekarz może zbadać je przy pomocy stetoskopu – w obrębie guza może być słyszalna perystaltyka jelit. U pacjentów ze sporą otyłością, dość trudno jest zauważyć guz, więc lekarz zwraca wówczas uwagę na asymetrię pachwin. Czasem zdarza się, że przepuklina jest obustronna.

Przepuklina pachwinowa prosta
Przepuklina pachwinowa prosta z kolei jest związana z osłabieniem ścian budujących kanał pachwinowy. Wrota przepukliny znajdują się najczęściej w tylnej ścianie kanału. Z reguły powstaje wskutek podwyższenia ciśnienia w jamie brzusznej. Ma to miejsce np. przy przewlekłych zaparciach, obecności guza w jamie brzusznej, wodobrzuszu, masywnym przeroście gruczołu krokowego lub przewlekłym kaszlu. Przepuklina tworzy rozległe uwypuklenie w okolicy przyśrodkowej kanału pachwinowego.

W przypadku małych, łatwo odprowadzalnych przepuklin, nie powodujących żadnych dolegliwości bólowych lub poczucia dyskomfortu, leczenie operacyjne nie jest początkowo niezbędne. Z czasem jednak najczęściej dochodzi do pogorszenia komfortu życia i powiększania się worka przepuklinowego, a co za tym idzie zwiększenia ryzyka uwięźnięcia przepukliny, prowadzącego do niedrożności przewodu pokarmowego lub zadzierzgnięcia, skutkującego martwicą narządów wewnętrznych, najczęściej fragmentu jelita. Wówczas niezbędne jest leczenie metodą zabiegową. Wyróżniamy dwa sposoby operacyjnego leczenia niepowikłanej przepukliny pachwinowej: metodą otwartą i laparoskopową.

Laparoskopowa plastyka przepukliny pachwinowej- korzyści

Laparoskopowa plastyka przepukliny pachwinowej w porównaniu do leczenia metodą otwartą jest z metodą skuteczniejszą, cechującą się mniejszym odsetkiem nawrotów patologii. Dodatkowo pacjenci zgłaszają słabsze i krócej trwające dolegliwości bólowe bezpośrednio po zabiegu, jak i w okresie rekonwalescencji. Chorzy z reguły szybciej powracają do normalnej, codziennej aktywności. Zabieg laparoskopowy wiąże się także z mniejszym ryzykiem powikłań, takich jak zakażenie rany pooperacyjnej czy krwiaki. Dodatkowo podczas takiej formy plastyki rzadziej dochodzi do uszkodzeń nerwów. Należy także podkreślić dużo lepszy efekt kosmetyczny zabiegu laparoskopowego, czyli mniej zauważalne blizny, co ma szczególne znaczenie u kobiet.

Wskazania do wykonania zabiegu

Zabieg laparoskopowej plastyki przepukliny pachwinowej jest zalecany w przypadkach objawowej przepukliny pachwinowej. Dodatkowo leczenie operacyjne jest konieczne w przypadkach przepuklin nieodprowadzalnych i dużych, które wykazują znacznie większe ryzyko uwięźnięcia i zadzierzgnięcia. Techniki laparoskopowe sprawdzają się dużo lepiej, w porównaniu do technik otwartych przy leczeniu przepuklin pachwinowych nawrotowych i obustronnych. Laparoskopię stosuje się także, jako formę badania zwiadowczego u pacjentów objawowych, u których jednak nie daje się wybadać obecności przepukliny.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwwskazania do wykonania laparoskopowej plastyki przepukliny pachwinowej można podzielić na kilka grup:
Ogólne przeciwwskazania do zabiegów operacyjnych – znaczne zaburzenia krzepliwości krwi, szczególnie związane z ryzykiem nadmiernych krwawień; zaburzenia funkcjonowanie nerek i wątroby,

Ogólne przeciwwskazania do zabiegów laparoskopowych – znaczna otyłość, ciąża, nietolerancja znieczulenia ogólnego, podejrzenie zmian nowotworowych, wodobrzusze, niewydolność krążeniowo-oddechowa, liczne blizny pooperacyjne, infekcja skóry na powierzchni brzucha

Szczegółowe przeciwwskazania do plastyki laparoskopowej przepukliny – znaczny przerost gruczołu krokowego, stan ostry związany z uwięźnięciem lub zadzierzgnięciem przepukliny

Szczególną ostrożność natomiast należy zachować podczas laparoskopowej operacji pacjentów, którzy ze względu na wcześniej wykonywane zabiegi, takie jak operacje metodą otwartą lub radioterapia w okolicy brzucha i miednicy, mogą mieć zmienioną anatomię jamy brzusznej i miednicy.

Przed zabiegiem

Przed zabiegiem laparoskopowej plastyki przepukliny pachwinowej należy dokładnie zebrać wywiad z pacjentem. Poza standardowym pytaniami o objawy i dolegliwości, trzeba dokładnie dopytać o czynniki ryzyka nawrotu przepukliny po zabiegu. Chodzi tu głównie o przyczyny zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, takie jak: przewlekły kaszel, przewlekłe zaparcia, problemy z oddawaniem moczu.

Jeśli na zabieg zgłasza się pacjent z nawrotową przepukliną, niezbędne jest przyniesienie ze sobą wszelkiej dokumentacji poprzednich plastyk. Ma to szczególne znaczenie dla lekarza operatora, który dowie się w ten sposób, na jakie trudności może natknąć się podczas zabiegu i wybrać odpowiednie metody.

Do badań standardowo wykonywanych przed zabiegiem należą: morfologia krwi, poziomy elektrolitów (głównie sód i potas), stężenie mocznika i kreatyniny celem oceny funkcjonowania nerek, parametry układu krzepnięcia, badanie ogólne moczu, oznaczenie grupy krwi, badania w kierunku zakażenia wirusem HBV i HCV i badania ogólne, takie jak EKG i RTG klatki piersiowej.

U pacjentów płci męskiej, zaleca się także badanie palpacyjne moszny i jąder, a także badanie ultrasonograficzne celem wykrycia ewentualnych wodniaków powrózka nasiennego czy zmian nowotworowych. Panom powyżej 50. roku życia, zwłaszcza z rozpoznanym łagodnym powiększeniem gruczołu krokowego, aby zapobiec wystąpieniu pooperacyjnego zatrzymania moczu, zaleca się na 2-3 dni przed zabiegiem włączenie selektywnego alfablokera, np. prazosyny czy tamsulozyny.

Przed zabiegiem odbywa się wizyta u lekarza anestezjologa, który zbiera wywiad w kierunku ewentualnych przeciwwskazań do wykonywania znieczulenia ogólnego i kwalifikuje chorego do zabiegu. Lekarz prowadzący natomiast opisuje technikę zabiegu, wyjaśnia pacjentowi wszelkie wątpliwości i odbiera od niego zgodę na wykonanie operacji.

Chory przed zabiegiem pozostaje na czczo, myje się i w razie potrzeby goli okolicę pola operacyjnego.

Rodzaj znieczulenia

Zabiegi laparoskopowej plastyki przepukliny pachwinowej odbywają się w znieczuleniu ogólnym.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

Wyróżniamy 2 podstawowe metody laparoskopowej plastyki przepukliny pachwinowej:

TEP – endoskopowa operacja zewnątrzotrzewnowa
Pacjent w trakcie zabiegu leży w pozycji Trandelenburga, czyli z pochyleniem głowy ku dołowi o mnie więcej 15-20O. Pozwala to na przesunięcie narządów wewnętrznych ku górze i odsłonięcie pola operacyjnego. Pierwsze nacięcie wykonuje się w okolicy podpępkowej. Lekarz przecina skórę i odsuwa przyśrodkowe brzegi mięśni prostych brzucha. Operator wkłada do jamy brzusznej trokar, a następnie laparoskop. Musi on teraz wytworzyć tzw. odmę otrzewnową, aby unieść powłoki brzuszne. W tym celu wtłacza do jamy brzusznej dwutlenek węgla. Wówczas bezpiecznie może wprowadzić kolejne trokary i założyć porty, niezbędne do wykonania zabiegu, przez które będzie wprowadzał niezbędne narzędzia.

Po takim wstępnym przygotowaniu, operator zaczyna odpreparowywać tkanki przestrzeni przedotrzewnowej, aby dotrzeć do worka przepuklinowego i go wydobyć. Po odprowadzeniu narządów z powrotem do jamy brzusznej, chirurg nakłada specjalną siatkę z tworzywa sztucznego, która została wprowadzona przez port w postaci zwiniętej. W jamie brzusznej rozwija się i układa aby zablokować wrota przepukliny i uniemożliwić wpadnie w nie worka przepuklinowego. Operator zwykle przymocowuje ją przy pomocy specjalnych zszywek, zapobiegając w ten sposób jej przesuwaniu, choć niektórzy uważają ten zabieg za niekonieczny, bo ciśnienie w jamie brzusznej może utrzymywać siatkę w stałej pozycji.

Na zakończenie operator wypompowuje gaz z przestrzeni przedotrzewnowej, usuwa narzędzia i porty i zakłada pojedyncze szwy w miejscach nacięć po wprowadzeniu trokarów.

TAPP – operacja przezbrzuszna przezotrzewnowa
Zabieg TAPP jest analogiczny do zabiegu TEP. Jedyną różnicą jest to, że lekarz nacina otrzewną ścienną i odmę wytwarza wewnątrz jamy otrzewnej. Podobnie jak podczas plastyki TEP, chirurg odprowadza narządy wewnętrze do jamy brzusznej, a wrota przepukliny zamyka za pomocą siatki z tworzywa sztucznego. Po zlikwidowaniu odmy otrzewnowej, zaszywa otwór w otrzewnej.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Ze względu na konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego, pacjent po zabiegu trafia na salę wyburzeń, a po paru godzinach jest przewożony na salę chorych. Chory pozostaje z reguły w szpitalu do następnego dnia, a w uzasadnionych przypadkach, np. przy wielu chorobach towarzyszących, 48 godzin lub dłużej.

Opatrunek na drobne rany zakłada się przez około 2-3 dni, a same szwy powinny zostać zdjęte po tygodniu od operacji. Kwestia czasu powrotu do pełnej sprawności i normalnego funkcjonowania jest indywidulana. Trzeba tu jednak zaznaczyć, że rekonwalescencja jest dużo szybsza niż w przypadku zabiegów wykonywanych metodą otwartą. Chory może chodzić już następnego dnia po zabiegu, ale przez około tydzień nie należy się przeciążać. Zwykle zwolnienie z pracy wystawiane jest na okres około 10-14 dni, po czym pacjent może wrócić do normalnej aktywności zawodowej.

Przez okres około 3 miesięcy, ważne jest, aby pacjent unikał sportów opartych na wzmożonej pracy tłoczni brzusznej, takich jak podnoszenie ciężarów. Wskazany jest natomiast trening cardio. Warto także zapobiegać innym stanom, prowadzącym do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, takim jak kaszel czy zaparcia.

Efekty po zabiegu

Efekty zabiegu laparoskopowej plastyki przepukliny pachwinowej są widoczne i odczuwalne natychmiast po operacji. Warto jednak zaznaczyć, że przez kilka dni pacjent może zgłaszać dolegliwości bólowe.

Zalecenia po zabiegu

Przez dobę po operacji chory nie otrzymuje pokarmów doustnych, które zastępuje glukoza podawana dożylnie. W dzień po zabiegu lekarz zmienia opatrunek, przeprowadza kontrolę ran pooperacyjnych i przekazuje pacjentowi zalecenia do domu. Zwykle chory po operacji laparoskopowej plastyki przepukliny otrzymuję receptę na leki przeciwbólowe, inhibitor pompy protonowej (jako profilaktyka powstania wrzodu stresowego po zabiegu), antybiotyk (w razie konieczności) i heparynę drobnocząsteczkową (również w razie konieczności, jako profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów szczególnie predysponowanych do jej wystąpienia, np. otyłych).

W większości przypadków po operacji laparoskopowej plastyki przepukliny pachwinowej nie ma konieczności noszenia specjalnych pasów przepuklinowych, chociaż pozostaje to do decyzji lekarza prowadzącego. Chory powinien codziennie zmieniać opatrunek i odkażać rany środkiem dezynfekcyjnym. W pierwszych dniach należy także zadbać o to, by rany nie miała zbyt dużego kontaktu z wodą, dlatego zaleca się mycie pod prysznicem. Klasyczną kąpiel w wannie należy odłożyć do 4.-5. dnia po zabiegu.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Efekt operacji metodą laparoskopową w 95% przypadków utrzymuje się do końca życia, u pozostałych 5% pacjentów dochodzi do nawrotu przepukliny. Może on nastąpić we wczesnym okresie pooperacyjnym – do 2 lat od zabiegu (wówczas najczęściej związany jest z nieprawidłowym przebiegiem zabiegu i np. przesunięciem siatki zabezpieczającej wrota przepukliny) lub późnym – powyżej 2 lat od zabiegu (nawrót spowodowany zwykle postępującym osłabieniem mięśni powłok i wytworzeniem kolejnych wrót przepukliny).

Operacje plastyki przepukliny metodą laparoskopową są szczególnie polecane u pacjentów z problem nawracających przepuklin.

btn_community]

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań, należy dostosować się do zaleceń przedoperacyjnych i pooperacyjnych. W przypadku przedoperacyjnych najważniejsze jest pozostanie na czczo, natomiast wśród pooperacyjnych odpowiednia higiena ran. Należy także zgłosić się do lekarza w przypadku, jakichkolwiek problemów występujących w okresie pooperacyjnym, np. trudności w gojeniu ran, zaburzeniach oddawania moczu, powstaniu krwiaków.

Możliwe powikłania po zabiegu

Powikłania mogą wystąpić:

W trakcie trwania zabiegu – uszkodzenie struktur, takich jak jelita, nasieniowodu, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego; uszkodzenie nerwów i naczyń; niezamierzona odma otrzewnowa (w przypadku operacji metodą TEP)

Krótko po zabiegu – obrzęk operowanej okolicy; zaburzenia oddawania moczu na skutek skurczu zwieracza pęcherza; krwiak lub zakażenie ran pooperacyjnych; krwiak wewnątrzotrzewnowy; krwiak i obrzęk moszny; utrudnione gojenie się ran

Po dłuższym czasie od zabiegu – powstanie zrostów pomiędzy pętlami jelita, prowadzących nawet do niedrożności przewodu pokarmowego; zgrubienie blizny pooperacyjnej i powstanie keloidu; nawrót przepukliny

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

W przypadku plastyki przepuklin pachwinowych metodą laparoskopową nie zaleca się żadnych dodatkowych zbiegów.

Autor: lek. Katarzyna Wiak

Bibliografia:
Garden O. i inni, Chirurgia, wyd. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015; Yang XF, Liu JL, Laparoscopic repair of inguinal hernia in adults., Ann Transl Med. 2016 Oct;4(20):402.

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg – Laparoskopowa plastyka przepukliny pachwinowej