Ponowne leczenie kanałowe zęba trzykanałowego (re-endo)

Niekiedy zdarza się, ze pomimo poprawnie przeprowadzanego leczenie kanałowego w miazdze zęba odnawia się infekcja. Sytuacja rozwija się dość szybko, ale w wyjątkowych przypadkach rozwój infekcji może trwać nawet do kilku lat. W takiej sytuacji niezbędne jest wykonanie ponownego leczenia kanałowego - 

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - charakterystyka

Lekarz wykonujący leczenie kanałowe napotyka na wiele trudności związanych m. in. ze zróżnicowaną, często nieprawidłową budową anatomiczną zębów i kanałów, odkładaniem się złogów mineralnych i w konsekwencji zamknięciem światła kanału czyli obliterację. Trudności te w połączeniu z brakiem odpowiedniej wiedzy i praktyki lekarza dentysty mogą być przyczyną niepowodzenia w czasie pierwotnego leczenia kanałowego. W związku z obecnością ćwieków kanałowych, złamanych narzędzi, różnych materiałów wypełniających kanały czy nawet wkładów korzeniowych i innych uzupełnień protetycznych, bądź wytworzenia fałszywego przebiegu kanału (via falsa) ponowne leczenie kanałowe jest dużo bardziej skomplikowane od leczenia pierwotnego.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - korzyści

Zabieg ponownego leczenia kanałowego likwiduje ból, umożliwia regenerację tkanek okołowierzchołkowych lub osadzenie prac protetycznych. Naukowcy z Loma Linda University skończyli właśnie przegląd literatury publikowanej od 1970 roku dotyczącej porażek i sukcesów w niechirurgicznym leczeniu endodontycznym. Odsetek pozytywnie zakończonych ponownych terapii kanałowych wynosił 40%, aż do nawet 100%. We współczesnych publikacjach badań klinicznych odsetek ten wynosił już 81%. Biorąc pod uwagę te wyniki można stwierdzić, że odsetek wyleczonych przypadków jest bardzo duży w zębach bez zmian okołowierzchołkowych i/lub kiedy przyczyna niepowodzenia jest rozpoznana i skorygowana.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - wskazania do wykonania zabiegu

Należy poddać pod rozwagę możliwość wykonania zabiegu ponownego leczenia kanałowego w przypadku występowania bólów podczas nagryzania, dodatniej reakcji na opukiwanie (lekarz opukuje pionowo i poziomo zęba za pomocą trzonka lusterka, ból jest reakcją patologiczną), okresowych dolegliwości bólowych czy obrzęku i bolesności uciskowej w okolicy wierzchołka w przedsionku jamy ustnej. Ponowne leczenie kanałowe wykonuje się również przy obecności przetok, będących efektem przewlekłego procesu zapalnego trawiącego tkanki okołowierzchołkowe (OKW). Najczęstszą przyczyną reendo jest widoczna na zdjęciu RTG zmiana w tkankach OKW, która powstała na skutek leczenia endodontycznego lub nie wygoiła się po leczeniu pierwotnym. Kolejnym wskazaniem ponownego leczenia kanałowego jest nieprawidłowe (niecałkowite) wypełnienie kanałów, a brak jest dolegliwości bólowych i zmian w tkankach przyzębia, ale ząb jest przeznaczony do leczenia protetycznego.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Ponownego leczenia kanałowego nie można wykonać, gdy pacjent nie zachowuje właściwej higieny jamy ustnej i nie ma dostatecznej motywacji, która jest niezbędna do przetrwania czasem długotrwałego i uciążliwego zabiegu. Duże nagromadzenie płytki bakteryjnej stwarza zagrożenie okołozabiegowego zakażenia miazgi i tkanek okołowierzchołkowych. Stan taki przyspiesza również degradację materiałów stosowanych do rekonstrukcji twardych tkanek zęba. W takich przypadkach należy odroczyć ponowne leczenie kanałowe i przeprowadzić u pacjenta instruktaż higieny jamy ustnej i dopiero po jej poprawie przystąpić do zabiegu. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do ponownego leczenia kanałowego jest brak możliwości prawidłowego opracowania i wypełnienia kanałów. W zębach mlecznych nie wykonuje się tej procedury. Przed zabiegiem każdy lekarz dentysta musi się zastanowić czy dysponuje odpowiednim sprzętem, narzędziami i materiałami a przede wszystkim odpowiednimi umiejętnościami aby wykonać ponowne leczenie kanałowe.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - przed zabiegiem

W przypadkach, w których należy przeprowadzić ponowne leczenie kanałowe trzeba rozważyć przyczyny poprzednich niepowodzeń. Najczęściej są nimi nieadekwatne opracowanie i nieszczelne wypełnienie kanału. W tym celu należy przeprowadzić badanie podmiotowe, przedmiotowe i radiologiczne, z wykorzystaniem celowanych zdjęć zębowych lub też stożkowej tomografii cyfrowej CBCT. Badania te umożliwiają zrozumienie przyczyny niepowodzenia, skorygowanie poprzednich błędów i wykonanie prawidłowego leczenia. Powtórne leczenie kanałowe ułatwiają nowe generacje narzędzi ultradźwiękowych, które pozwalają usunąć złamane narzędzia, materiały wypełniające, wkłady korzeniowe i ćwieki srebrne, oraz rozpuszczalniki takie jak chloroform, eukaliptol, terpentyna czy ksylen.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo)- reendo - rodzaj znieczulenia

W przypadku zabiegu ponownego leczenia kanałowego zazwyczaj nie jest potrzebne znieczulenie w związku z tym, że wszystkie naczynia i nerwy z zęba powinny być usunięte, a tym samym przewodzenie bólu powinno być zniesione. Czasem jednak, gdy niecały kanał został opracowany i część miazgi została w części wierzchołkowej lub jeden z kanałów nie został opracowany mogą wystąpić dolegliwości bólowe ze strony żywej lub zgorzelowo zmienionej tkanki. W takich przypadkach stosuje się środki znieczulające o rodzaju i stężeniu dobranym przez lekarza w zależności od stanu ogólnego pacjenta. W przypadku zębów szczęki zazwyczaj wystarczy proste znieczulenie nasiękowe polegające na wprowadzeniu środka znieczulającego do tkanki podśluzowej. Natomiast przy znieczulaniu zębów żuchwy niezbędne jest znieczulenie przewodowe do nerwu zębodołowego dolnego lub do otworu bródkowego w związku z większą grubością blaszki zbitej tej kości i utrudnionym przenikaniem środka znieczulającego z tkanki podśluzowej. Nowoczesne środki znieczulające stosowane w stomatologii są na tyle doskonałe, że zabieg ponownego leczenia kanałowego jest bezbolesny.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - jak przebiega zabieg?

Ogólnie rzecz biorąc zabieg ponownego leczenia kanałowego polega na usunięciu zawartości, dokładnym chemicznym i mechanicznym opracowaniu i szczelnym wypełnieniu kanałów do otworu fizjologicznego. Takie działanie powinno zapewnić regeneracje tkanek okołowierzchołkowych. Jednakże najpierw należy usunąć przyczynę niepowodzenia poprzedniego leczenia. Może się to wiązać np. z powiększeniem dostępu i ujść kanałów. W zależności od zawartości kanałów ich opracowanie może przysporzyć wielu trudności lekarzowi. O ile pasty uszczelniające i gutaperkę (naturalny polimer pozyskiwany z roślin tropikalnych, służący jako podstawowy materiał do wypełniania kanałów korzeniowych) można w dość prosty sposób usunąć cienkimi pilnikami ręcznymi, narzędziami maszynowymi niklowo-tytanowymi lub też rozpuszczalnikami takimi jak chloroform metylowy, oczyszczony biały olejek terpentynowy czy eukaliptol, o tyle usuwanie ćwieków metalowych, złamanych narzędzi i wkładów koronowo - korzeniowych może być kłopotliwe. Wszystko zależy od umiejscowienia takich elementów metalowych i sposobu ich osadzenia w świetle kanału. Ćwieki zacementowane i złamane narzędzia usuwa się instrumentami ręcznymi z użyciem środków chemicznych i aparaturą ultradźwiękową z końcówką podobną do pilnika oraz najlepiej pod kontrolą specjalistycznego mikroskopu zabiegowego. W przypadku wkładów koronowo - korzeniowych postępowanie jest bardzo trudne i wiąże się z możliwością pęknięcia lub perforacji korzenia zęba. Pierwszym etapem jest usunięcie cementu wokół wkładu. Dalsze postępowanie zależy od rodzaju wkładu. Gwintowany można wykręcić za pomocą specjalistycznych kleszczyków, natomiast wkład lany usuwa się za pomocą kilku sposobów: za pomocą ultradźwięków, zbijaków do koron lub ekstraktora. Kanały zobliterowane stanowią dużą trudność w opracowaniu. Jest to proces żmudny i czasochłonny, wymaga specjalnych pilników typu S oraz obfitego płukania. Narzędzia maszynowe niklowo – tytanowe oraz ultradźwięki ułatwiają opracowanie takich kanałów. Do płukania kanałów korzeniowych w czasie ich opracowania służy podchloryn sodu stosowany w różnych stężeniach od 0,5 do 5,25% o właściwościach litycznych działających na związki organiczne i szerokim spektrum bakteriobójczym, chlorheksydyna niezastąpiona w walce z bakteriami z grupy Enterococcus faecalis i Candida albicans, oraz EDTA, czyli wersenian sodu lub kwas cytrynowy jako związki chelatujące - skutecznie zmiękczające zębinę i usuwające warstwę mazistą z kanału. Coraz rzadziej stosowane są: 3% woda utleniona, alkohol czy roztwór fizjologiczny soli.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - czas i przebieg rekonwalescencji

Mimo dokładnego opracowania chemicznego i mechanicznego lekarz najczęściej nie przystępuje od razu do stałego wypełniania kanału. Najpierw należy go tymczasowo wypełnić nietwardniejącym preparatem Ca(OH)2 na okres 7-14 dni jeśli nie stwierdzono objawów radiologicznych, a przewlekłe zmiany zapalne wymagają dłuższego leczenia na przykład pastą steroidowo-antybiotykową Dexadent. Preparaty te działają bakteriobójczo, znoszą stan zapalny oraz stymuluje naprawę kości. Czas rekonwalescencji uzależniony jest więc od rozległości zmian patologicznych. Brak objawów klinicznych jest zielonym światłem dla lekarza aby usunąć opatrunek i wykonać ostateczne wypełnienie kanału najczęściej gutaperką i uszczelniaczem. W tym czasie pacjent nie powinien odczuwać żadnych dolegliwości bólowych.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - efekty po zabiegu

Jeżeli wskazania lekarza nie były inne, ząb po leczeniu może funkcjonować normalnie po jego odbudowie. W zależności od stopnia zniszczenia może być odbudowany materiałem adhezyjnym lub przy większych zniszczeniach wkładem koronowo - korzeniowym i koroną protetyczną. Tkanki okołowierzchołkowe goją się w zależności od rozległości nawet do kilku miesięcy, czasem nawet nie gojąc się do końca przez znaczne zniszczenia sprzed zabiegu i naturalne ograniczenia organizmu do regeneracji. Najważniejszą zaletą prawidłowo przeprowadzonego ponownego leczenia kanałowego jest zniesienie dolegliwości bólowych od razu po zabiegu.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - zalecenia po zabiegu

Po zabiegu pacjent powinien zostać pouczony o konieczności utrzymywania higieny jamy ustnej, co ma duży wpływ na trwałość wypełnienia. Po trzech miesiącach zalecana jest kontrola kliniczna i radiologiczna pozwalająca stwierdzić zatrzymanie się procesu zapalnego i stopień gojenia.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Trwałość szczelnego wypełnienia kanału po ponownym leczeniu kanałowym jest bardzo dobra i starcza na lata użytkowania. Trwałość szczelnego wypełnienia kompozytowego ubytku wynosi około czterech do sześciu lat, natomiast dobrze wykonana korona protetyczna na wkładzie koronowo – korzeniowym wytrzymuje około 10 lat.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań należy utrzymywać dobrą higienę jamy ustnej poprzez codzienne szczotkowanie zębów dwa razy dziennie przy użyciu pasty do zębów z zawartością fluoru odpowiednią dla wieku pacjenta, nici dentystycznych lub szczoteczek międzyzębowych do utrzymania czystości przestrzeni międzyzębowych oraz stosować specjalne płukanki zawierające fluor. Ponadto pacjent może skontrolować przebieg leczenia prosząc lekarza aby wykonał i pokazał zdjęcie RTG przedstawiające wypełniony kanał. Obraz prawidłowo wykonanego zabiegu ponownego leczenia kanałowego przedstawia ząb i białą kreskę w miejscu kanału. Jeśli jest ona widoczna na całej długości kanału oraz ma jednakowe wysycenie oznacza to, że zabieg został wykonany poprawnie. Jeśli biała linia nie dochodzi do końca kanału możemy zakwestionować prawidłowość wykonania zabiegu i poprosić lekarza o powtórne wypełnienie kanału. Na zdjęciu zobaczymy również, czy w kanale nie znajdują się złamane fragmenty narzędzi. Pamiętajmy, że zdjęcie robimy po to, aby ocenić prawidłowość wykonania zabiegu, dlatego poświęćmy chwilę na jego obejrzenie, abyśmy mieli pewność, że wszystko jest w jak najlepszym porządku.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - możliwe powikłania po zabiegu

Po przeprowadzeniu ponownego leczenia kanałowego występuje ryzyko uczucia przejściowego dyskomfortu. Czasem po zakończonym leczeniu kanałowym zęba może pojawić się przejściowo siniak. Do możliwych powikłań należy zakażenie i stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych przez złą higienę jamy ustnej. W rezultacie prowadzić to może do ekstrakcji zęba lub nawet zapalenia kości, które jest poważnym powikłaniem i w zależności od postaci może dawać różne objawy.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Im dłużej się zwleka z zakończeniem całkowitej odbudowy zęba – czyli zabezpieczenia go koroną, tym większe jest ryzyko, że może on w wyniku odwodnienia i osłabienia zostać ponownie zainfekowany przez bakterie i w konsekwencji będzie konieczne przeprowadzenie ponownego leczenia kanałowego, a nawet ekstrakcja zęba. Może również nastąpić złamanie korony zęba, co utrudni, lub wręcz uniemożliwi jego odbudowę będąc wskazaniem do jego ekstrakcji. Przy rozległych zmianach OKW polecane jest również zastosowanie magnetoledoterapii do przyspieszenia procesów regeneracji tkanek.

Ponowne leczenie kanałowe (re-endo) - w ramach NFZ

Zabieg ponownego leczenia kanałowego, tak samo jak zabieg leczenia kanałowego jest refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia jedynie w przednim odcinku łuków zębowych, natomiast w różnych gabinetach może być inaczej traktowany cenowo. Droższym rozwiązaniem, lecz zapewniającym większą dokładność i skuteczność, jest ponowne leczenie kanałowe pod mikroskopem zabiegowym, który umożliwia lekarzowi przeprowadzenie zabiegu w dużym powiększeniu, dzięki czemu dostrzeże on dodatkowe lub niewidoczne kanały korzeniowe.

Maciej Jabłoński
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Bibliografia:
1. Arabska-Przedpełska B. i Pawlicka H., Współczesna endodoncja w praktyce, wyd. 2, Łódź 2012, ISBN 978-83-927915-6-0
2. Barańska-Gachowska M., Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego, wyd. 2, Lublin 2011, ISBN 978-83-7563-091-6
3. Torabinejad M. i Walton R. E., Endodoncja, wyd 1, Wrocław 2011, ISBN 978-83-7609-272-0
4. Dominiak M., Zapała J. i Gedrange T., Podstawy chirurgii stomatologicznej, wyd 2, Wrocław 2013, ISBN 978-83-7609-859-3