Stożek rogówki - zabieg cross-linking

Cross-linking – zabieg stożka rogówki - charakterystyka

Rogówka jest przednią, przezierną częścią gałki ocznej, za którą znajduje się ciecz wodnista a dalej soczewka. Wraz z soczewką tworzy układ refrakcyjny oka, gdyż rogówka również posiada moc łamiącą promienie świetlne. Sumaryczna moc refrakcyjna zdrowego oka to około 60 dioptrii, przy czym rogówka przejmuje około 2/3 tej siły (ok. 40 D, wartość ta jest stała z uwagi na fakt, iż rogówka nie bierze udziału w akomodacji), a soczewka – 1/3 (20 D). Ku tyłowi rogówka płynnie przechodzi w nieprzezierną twardówkę. To, czy warstwa oka jest przezierna dla promieni świetlnych czy nie, wynika z różnic w ułożeniu włókien kolagenowych w obu z tych warstw. Aby zachować przejrzystość rogówki, nie została ona wyposażona w naczynia krwionośne. Zamiast tego, odżywiana jest poprzez swobodny przepływ substancji odżywczych z cieczy wodnistej do warstwy rogówkowej oka, a nawilżenie na jej powierzchni zewnętrznej utrzymywane jest poprzez odpowiedni skład filmu łzowego produkowanego przez gruczoły łzowe. Prawidłowa rogówka ma kształt kopuły i składa się z 5 warstw, których sumaryczna grubość powinna się mieścić w granicach 0,55 mm w części centralnej i 0,6-0,8 mm na obwodzie. Warstwy te to kolejno: nabłonek przedni rogówki, blaszka graniczna przednia, istota właściwa rogówki, blaszka graniczna tylna zwana błoną Descemeta oraz nabłonek tylny rogówki.

Stożek rogówki (keratoconus – z gr. kerato - rogówka i conus – stożek) jest schorzeniem okulistycznym z grupy dystrofii rogówkowych powodujących zmianę kształtu rogówki. Jak sama nazwa wskazuje, kształt rogówki z prawidłowego, czyli kopulastego, zmienia się na stożkowaty w wyniku ścieńczenia i nadmiernego jej uwypuklenia. Włókna kolagenowe, z których składa się rogówka, w stożku rogówki są między sobą słabiej związane niż w zdrowym oku. Powoduje to zmianę krzywizny rogówki, i niestety bez odpowiedniego leczenia choroba ta postępuje z różną prędkością, prowadząc do stopniowego pogorszenia jakości widzenia. Zazwyczaj jednak nie dochodzi do całkowitej utraty wzroku. Nie jest znana do tej pory dokładna przyczyna rozwijania się tego schorzenia, przypuszcza się jednak, że w około 10% przypadków podłoże genetyczne może nie być bez znaczenia – chorzy w wywiadzie zgłaszali innego członka rodziny z tą przypadłością. Schorzenie może dotyczyć jednego lub dwojga oczu i objawy są zwykle niecharakterystyczne. Pacjent zwykle zgłasza pogorszenie ostrości wzroku, rozmycie obrazu bądź obecność rozbłysków wokół obserwowanych źródeł światła. Schorzenie często bywa powodem niepowodzenia w dobraniu przez okulistę odpowiedniej korekcji okularowej wady refrakcji i dopiero odpowiednio pogłębiona diagnostyka (mapowanie rogówki) pozwala na właściwe rozpoznanie. U niektórych pacjentów występuje nadmierne łzawienie oczu, nadwrażliwość na światło bądź uczucie „przemęczenia” oczu, jednak z uwagi na to, iż stożek rogówki jest chorobą niezapalną, zwykle pacjenci nie skarżą się na ból. W miarę progresji stożka może pojawić się charakterystyczne widzenie mnogie obrazu (jeden punkt rzutowany na siatkówkę daje obraz kilku punktów). U chorych z zaawansowanym stożkiem rogówki już przy badaniu przedmiotowym można zauważyć tzw objaw Munsona, czyli uwypuklenie dolnej powieki w kształcie litery V przy skierowaniu wzroku w dół.

Rozpoznanie stawia się zwykle w 2. lub 3. dekadzie życia. Zdaje się, że choroba dotyka w różnym stopniu obie płcie i występuje z częstością średnio 1/1000 osób, ma jednak różne nasilenie.

O łagodnym stożku rogówki mówi się, gdy wartość największej krzywizny rogówki wynosi poniżej 45 dioptrii, o stożku ostrym gdy powyżej 52 dioptrii. Stożek średni zawiera się pomiędzy tymi wartościami. Stopień zaawansowania ocenia się również na podstawie stopnia ścieńczenia rogówki – zaawansowany stożek rogówki występuje przy ścieńczeniu poniżej 446 mikrometrów.

Jest kilka opcji terapeutycznych leczenia stożka rogówki w zależności od zaawansowania, jedną z tych metod, pozwalającą na zahamowanie progresji choroby, jest zabieg cross-linking (CXL), czyli sieciowanie kolagenu rogówkowego ryboflawiną i światłem UVA, który będzie przedmiotem niniejszego artykułu.

Cross-linking – zabieg stożka rogówki - korzyści

Przeprowadzenie zabiegu cross-linking w obrębie rogówki ma na celu:

• zahamowanie niszczenia struktury rogówki, a czasami również regresja choroby
• poprawę jakości widzenia obuocznego
• likwidacja widzenia mnogiego (polyopii)
• poprawa widzenia również w słabym oświetleniu
• zwiększenie grubości i wytrzymałości mechanicznej rogówki
• zmniejszenie dolegliwości związanych z nadwrażliwością na światło
• zmniejszenie odsetka pacjentów progresujących do zaawansowanego stadium choroby, wymagających przeszczepu rogówki
• likwidacja widzenia rozbłysków świetlnych wokół źródeł światła
• ogólna poprawa jakości życia pacjenta: umożliwienie czytania, prowadzenia samochodu itp

Wskazania do wykonania zabiegu

Mimo, iż cross-linking stożka rogówki jest metodą stosunkowo nową, odnotowano bardzo obiecujące rezultaty u chorych we wczesnym stadium rozwoju, którzy nie chcą poddawać się metodom bardziej inwazyjnym jak wszczepienie pierścieni rogówkowych lub też nie chcą nosić twardych soczewek kontaktowych.

Zabieg cross-linking jest zatem wskazany u pacjentów:

• pragnących trwale poprawić widzenie i zahamować postęp choroby (soczewki twarde nie leczą ani nie eliminują wady, jedynie korygują krzywiznę oka)
• we wczesnym stadium zaawansowania choroby (najlepsze rezultaty sieciowania ryboflawiną odnosi się, gdy kolagen rogówkowy nie jest jeszcze całkowicie uszkodzony)
• obawiających się wszczepiania pierścieni śródrogówkowych, które tak samo jak soczewki, nie powstrzymują rozwoju choroby, ale ich zaletą jest natychmiastowa poprawa widzenia.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Zabieg cross-linking jest zabiegiem mało inwazyjnym, krótkotrwałym i przebiegającym w znieczuleniu miejscowym, toteż lista przeciwwskazań jest raczej krótka. Na pewno należy wspomnieć o:

• przewlekłym leczeniu przeciwzapalnym
• czynnej infekcji tkanek oka
• ciężkim stanie ogólnym pacjenta
• nadwrażliwości na środki miejscowo znieczulające

Przed zabiegiem

Należy wiedzieć, iż zabieg cross-linking wykonuje się u osób ze stadium zaawansowania I-III stożka rogówki wg Amslera – kwalifikacji dokonuje lekarz prowadzący. Jest to zabieg stosunkowo szybki, mało inwazyjny, bezpieczny i daje trwałe efekty, jednak na ostateczny efekt czeka się kilka miesięcy (nawet pół roku). Jest to również jedyny w tej chwili – poza przeszczepem rogówki – zabieg pozwalający na zahamowanie progresji (lub nawet regresję) stożka.

Przed leczeniem stożka rogówki nie można przyjmować leków o działaniu przeciwzapalnym.

Nie są konieczne szczególne przygotowania do zabiegu, poza oczywiście dostarczeniem do gabinetu lekarza kwalifikującego odpowiedniego kompletu badań.

Rodzaj znieczulenia

Znieczulenie do zabiegu cross-linking jest znieczuleniem miejscowym za pomocą kropli z lignokainą. Pacjent pozostaje świadomy, jedynie zniesione jest czucie bólu w obrębie rogówki. Użycie tego rodzaju znieczulenia niesie ze sobą znikome ryzyko powikłań.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

Leczenie stożka rogówki za pomocą zabiegu cross-linking, czyli sieciowania kolagenu rogówkowego ryboflawiną, może być wykonane pojedynczo bądź dla obu oczu jednocześnie. Rozpoczyna się od odkażenia okolicy oka i obłożenia pola jałowym podkładem, po czym do oka wkrapla się środek miejscowo znieczulający – lignokainę. Jest to potrzebne, aby w następnym kroku można było dokonać niewielkiego odwarstwienia powierzchownej warstwy rogówki – tzw. abrazji nabłonka. Na powierzchnię poddaną abrazji następnie kroplowo podaje się 20% roztwór ryboflawiny w dekstranie. Powolne podawanie kropli ma na celu nasączenie rogówki roztworem i trwa około 20 minut. Nasączanie można wykonać na obu oczach jednocześnie, o ile to konieczne. Po zakończeniu tego etapu, oko naświetla się światłem UVA przez około pół godziny, nie przerywając podawania kropli ryboflawiny co kilka minut. Finalnie, na poddaną zabiegowi rogówkę zakłada się specjalną soczewkę kontaktową służącą za opatrunek. Znieczulenie miejscowe ustępuje w niedługim czasie po zabiegu. Cała procedura, wraz z przygotowaniem pacjenta nie trwa zwykle dłużej niż godzinę.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Pacjent z założoną soczewką opatrunkową zazwyczaj wychodzi do domu tego samego dnia po zabiegu, opatrunek nosi do czasu wizyty kontrolnej i nie należy go zdejmować. W pierwszym dniu po zabiegu może się pojawić dyskomfort bólowy lub błyski w polu widzenia a także fotofobia – objawy te są związane z abrazją i naświetlaniem intensywnym źródłem światła, jednak są to objawy przemijające w niedługim czasie po zakończeniu CXL. Po zabiegu należy stosować odpowiednie leki kroplowe zalecone przez lekarza prowadzącego. Ostateczny efekt cross-linkingu widoczny będzie po około 6-8 miesiącach, jednak na pewno zauważalna będzie stopniowa poprawa widzenia.

Efekty po zabiegu

Ostateczny efekt zabiegu cross-linking jest zależny od wyjściowego stopnia zaawansowania choroby jak i od czynników osobniczych. Do tej pory jednak pacjenci poddawani tej nowej, innowacyjnej metodzie leczenia stożka rogówki albo zahamowali rozwój choroby i znacznie poprawili jakość widzenia obuocznego, albo nawet udawało się uzyskać regresję. Ostateczny efekt zabiegu widoczny jest po kilku miesiącach od jego wykonania, jednak jako iż jest to jedyna jak do tej pory metoda pozwalająca uzyskać tak dobre wyniki bez dużej ingerencji w rogówkę, warto rozważyć jego wykonanie. Jakość życia pacjentów znacznie się poprawia i mogą oni stopniowo powracać do regularnych aktywności.

Zalecenia po zabiegu

Po zabiegu cross-linking należy:

• przestrzegać zaleceń co do stosowania leków kroplowych wydanych przez lekarza prowadzącego
• nie zdejmować soczewki opatrunkowej do pierwszej wizyty kontrolnej a także unikać jej zabrudzenia
• unikać wykonywania makijażu oczu przynajmniej do pierwszej wizyty kontrolnej
• unikać sauny, solarium, nadmiernej ekspozycji na słońce
• stosować okulary przeciwsłoneczne z odpowiednim filtrem UVA/UVB w celu uniknięcia drażnienia oka poddanego zabiegowi i umożliwienia odpowiedniej regeneracji kolagenu rogówkowego
• nie wykonywać nadmiernego wysiłku fizycznego
• nie zakładać miękkich ani twardych soczewek kontaktowych, preferowane są okulary korekcyjne

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Zabieg cross-linking uważa się za trwałe zahamowanie progresji stożka rogówki i pozwala na uniknięcie dalszego ścieńczenia i degeneracji powierzchownej warstwy gałki ocznej. Na pełny efekt trzeba jednak poczekać kilka miesięcy.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Stożek rogówki - zabieg cross-linking

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań po zabiegu cross-linking, należy stosować się do zaleceń swojego lekarza prowadzącego. Powikłania po sieciowaniu ryboflawiną i UVA należą do rzadkości, toteż jeśli będziemy pilnować higieny soczewki opatrunkowej oraz unikać zadymionych pomieszczeń, a także pamiętać o okularach ochronnych, na pewno będziemy mogli się cieszyć pomyślnym efektem zabiegu. Należy jednak wiedzieć, że żadna interwencja lekarska w tkanki nie jest stuprocentowo bezpieczna i należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia powikłań.

Możliwe powikłania po zabiegu

Mimo naprawdę niewielkiej inwazyjności zabiegu, jak każda interwencja w tkanki niesie on ze sobą ryzyko powikłań. Najczęstszym jest zakażenie tkanek rogówki poddanej abrazji, przymglenie rogówki, światłowstręt, erozje rogówkowe, uczucie suchości oka, perforacja rogówki oraz zwiększenie ciśnienia w gałce ocznej.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Do tej pory nie widać potrzeby stosowania zabiegów dodatkowych uzupełniających procedurę cross-linking, jako iż jest to w tej chwili najlepsza z metod leczenia stożka rogówki. Jeśli mimo wykonania CXL wada znacznie postąpi, może być konieczne wykonanie przeszczepu rogówki.

Autor: Wiktoria Feret
Studentka 6 roku kierunku lekarskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Bibliografia:
Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope; Wollensak, Gregor; Current Opinion in Opthalmology 2006/17/4; Corneal Collagen Cross-Linking; Mirko R. Jankov II, Vesna Jovanovic; Middle East Afr J Opthalmol, 2010 Jan-Mar; 17(1) 21-27

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg - Cross-linking – zabieg stożka rogówki