Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej

Fizjologicznie, czyli w warunkach zdrowia, ciągłość skóry jest nienaruszona. Jednakże pod wpływem różnych czynników: fizycznych, chemicznych, termicznych i promieniowania jonizującego może dojść do naruszenia anatomicznej ciągłości skóry.

Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej- charakterystyka

Skóra (cutis), oprócz rogówki i spojówki oka, pokrywa całą zewnętrzną powierzchnię ciała. W zależności od wzrostu i tuszy człowieka jej powierzchnia wacha się między 1,5 – 2 m2 (średnio 1,75 m2). Skóra ludzka jest nierównomiernie pogrubiała, w zależności od lokalizacji: najcieńsza znajduje się na powiekach – grubość wynosi tu ok 0.5 mm, a najgrubsza pokrywa pięty i podeszwy stóp – nawet do 4 mm.

Skóra jest bardzo ważnym dla człowieka narządem, gdyż w znaczący sposób przyczynia się do utrzymania homeostazy, czyli stałości środowiska wewnętrznego organizmu, m.in. stężenia osmotycznego, temperatury czy objętości płynów ustrojowych. Jeżeli równowaga ta jest zachowana, organizm jest zdrowy i bardziej odporny na wszelkie choroby. Do funkcji skóry należy zatem udział w termoregulacji - zabezpiecza przed przegrzaniem przez pocenie się i rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry, co powoduje zwiększony przepływ krwi i utratę ciepła, a także nadmiernym chłodem (dreszcze oraz odwrotna reakcja naczyniowa). Ponadto skóra bierze czynny udział w regulacji gospodarki wodnej, mineralnej, węglowodanowej i białkowej ustroju. Dodatkowo posiada zdolność syntetyzowania (tworzenia) witaminy D3 (kalcyferol – odpowiada m.in. za mocne i zdrowe kości i zęby oraz prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia), co więcej jest jej głównym źródłem. Skóra umożliwia odbieranie bodźców ze środowiska zewnętrznego - jest narządem czucia. Wreszcie stanowi mechaniczną barierę i zabezpiecza przed szkodliwymi wpływami otoczenia i wnikaniem niektórych patogenów, czyli czynników chorobotwórczych takich jak np. bakterie. Wspomaga tym samym układ immunologiczny – odpornościowy.

Skóra człowiek prawidłowo składa się z trzech warstw. Pierwsza z nich (patrząc od zewnątrz) to naskórek (epidermis), który ma tendencję do ciągłego złuszczania się i jednoczasowej regeneracji, dzięki czemu warstwa ta ulega jakby ciągłej przebudowie. Znajdują się tu także melanocyty, czyli komórki, które wytwarzają melaninę, tj. barwnik decydujący o zabarwieniu i chroniący przed przenikaniem promieni UV. Ludzie z ciemniejszą karnacją posiadają więcej melanocytów, a co za tym idzie melaniny niż osoby z jasną karnacją, którzy rzecz jasna, mają ich mniej. Drugą z kolei warstwą jest skóra właściwa (cutis vera), w której znajdują się naczynia krwionośne, nerwy i zakończenia nerwowe (będące receptorami dotyku, bólu, ucisku, ciepła i zimna), a także pęczki komórek mięśniowych. Trzecią, a zarazem najgłębszą warstwą jest tkanka podskórna (tela subcutanea), w której gromadzi się tkanka tłuszczowa. Znajdują się tam również przydatki, czyli wytwory skóry, do których należą: włosy, gruczoły skóry (potowe, łojowe, zapachowe i mlekowy) oraz paznokcie.

Fizjologicznie, czyli w warunkach zdrowia, ciągłość skóry jest nienaruszona. Jednakże pod wpływem różnych czynników: fizycznych, chemicznych, termicznych i promieniowania jonizującego może dojść do naruszenia anatomicznej ciągłości skóry. Określane jest to jako rana (vulnus).

Każda rana posiada brzegi, ściany, dno oraz rozwarcie. Większości ran towarzyszy mniej lub bardziej obfite krwawienie. Rany można podzielić według wielu kryteriów.

Ze względu na głębokość rany dzielimy na: otarcia i zadrapania, rany powierzchowne (nie przekraczają warstwy podskórnej tkanki tłuszczowej), głębokie oraz drążące. Ze względu na ryzyko wystąpienia zakażenia wyróżniamy rany: czyste, skażone (większość ran urazowych) oraz zakażone, czyli brudne i zaniedbane.

Funkcjonuje również podział ran na proste i złożone, w których to dochodzi do uszkodzenia ścięgien, naczyń, nerwów lub narządów wewnętrznych.

Istnieje jeszcze obszerna klasyfikacja ran uwzględniająca mechanizm uszkodzenia tkanek, w której wyróżniamy np. rany cięte (w której brzegi są gładkie), kąsane (powstałe na skutek ukąszenia przez zwierzę), tłuczone (zadane tępym narzędziem), itp.

Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej- korzyści

Każda rana ulega procesowi gojenia. Przebiega on lepiej lub gorzej w zależności od umiejscowienia rany, wieku pacjenta, głębokości rany, jej rodzaju i sposobu zaopatrzenia. Wyróżniamy trzy sposoby gojenia się rany:

• rychłozrost - w którym prawidłowo zszyte, oczyszczone rany goją się od 6-8 dni;
• ziarninowanie - będące sposobem gojenia się rany nie zaopatrzonej chirurgicznie, wykazującej małą zdolność do regeneracji, bądź nie posiadającej jej w ogóle. Polega na powstaniu w dnie rany ziarniny, czyli nowej, bogato unaczynionej tkanki;
• gojenie pod strupem - zachodzi podczas gojenia się otarć naskórka i oparzeń.

Skutkiem gojenia się każdej rany (oprócz otarć naskórka) jest proces bliznowacenia, którego efektem jest powstanie blizny, czyli nowej, bogatej w kolagen tkanki. Rolą kolagenu jest nadanie zasklepionej ranie fizycznej wytrzymałości. Najczęściej stosowanym sposobem zaopatrzenia rany skóry i tkanki podskórnej jest zbliżenie jej brzegów szwem chirurgicznym. Korzyścią płynącą z zastosowania tej techniki jest skrócenie czasu gojenia się rany oraz uzyskanie lepszego i bardziej satysfakcjonującego efektu kosmetycznego, czyli jak najmniej widocznej blizny.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazaniem do wykonania zabiegu szycia ran skóry i tkanki podskórnej jest obecność ran powierzchownych, krwawiących, których samoistne gojenie mogłoby być utrudnione ze względu na rozległość urazu, krwawienie i znacznie oddalone od siebie brzegi rany (rozwartość rany), a także chęć uzyskania w miarę możliwości satysfakcjonującego efektu kosmetycznego po zagojeniu (jak najmniej widocznych blizn).

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu szycia ran skóry i tkanki podskórnej jest:

• Obecność ran miażdżonych – w wyniku rany miażdżonej dochodzi z reguły do poważniejszych uszkodzeń tkanek leżących głębiej, np. złamań kości. Rolą lekarza jest przede wszystkim skupienie się na wyleczeniu w pierwszej kolejności głębszych urazów. Ponadto rany miażdżone są niezwykle trudne do zszycia z technicznego punktu widzenia, gdyż krawędzie rany mogą być nieregularne. Co więcej cechą charakterystyczną rany miażdżonej jest bardzo skąpe lub brak krwawienia.
• Obecność ran szarpanych – rany szarpane charakteryzują się obecnością nierównych brzegów, poszarpanych i bardzo często niedokrwionych. W wyniku urazu dochodzi nieraz do rozwarstwienia tkanek, bądź powstania rozległego ubytku tkankowego, przez co założenie szwu jest niewykonalne (lekarz nie jest w stanie zbliżyć do siebie krawędzi rany).
• Obecność ran kąsanych – jak sama nazwa sugeruje, rany kąsane powstają na skutek ukąszenia bądź ugryzienia przez zwierzęta. Odstępuje się od szycia tego rodzaju ran ze względu na wyjątkowo duże ryzyko wystąpienia powikłań w postaci ropni, które powstają w wyniku rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych (np. baterii) w dnie rany. Źródłem takich drobnoustrojów jest często ślina zwierząt.
• Obecność ran zabrudzonych odchodami lub ziemią – rany takie są rozpatrywane jak zakażone. Objawy towarzyszące powstaniu zakażenia rany są takie same jak w przebiegu zapalenia. Są to ból, zaczerwienienie, podwyższenie temperatury, obrzęk. Stanowi to przeciwwskazanie do wykonania zabiegu szycia chirurgicznego. Konieczne jest wdrożenie antybiotykoterapii bądź innej dostępnej metody leczenia zwalczającej zakażenie. Zakażenie rany lub podejrzenie zakażenia rany stanowi przeciwwskazanie do jej zaopatrzenia szwami chirurgicznymi.

Długi czas oczekiwania od wystąpienia urazu - 8-12 godzin od powstania urazu nie można zastosować szwu pierwotnego. Rana taka jest uznawana za zakażoną i szycie musi zostać odroczone w czasie, aż do pełnego wyeliminowania zakażenia.

Przed zabiegiem

Przed zabiegiem szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej konieczne jest przygotowanie jałowego stanowiska i niezbędnych do szycia narzędzi. Leży to jednak w gestii lekarza. Ważnym jest odpowiedni dobór nici pod względem rozmiaru i wchłanialności. Do szycia ran skóry stosuje się tzw. nici niewchłanialne, czyli nie ulegające rozpuszczeniu. Rozmiar nici, czyli jej grubość, zależy od umiejscowienia rany, np. do ran znajdujących się w obrębie głowy i szyi stosuje się nieco cieńsze nici, a do ran skóry tułowia i kończyn – grubsze. Następnie lekarz dokonuje oceny rozległości urazów i ustala kolejność w jakiej będzie dokonywał zaopatrywania. Szycie zacznie od ran najobficiej krwawiących i największych (najbardziej rozwartych).

Rodzaj znieczulenia

Podczas zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej stosuje się znieczulenie miejscowe, polegające na wstrzyknięciu w okolice tkanki podskórnej wzdłuż krawędzi ranny środka znieczulającego. Środkiem takim jest najczęściej Lignokaina 2%, w której substancją czynną jest lidokaina, lek miejscowo znieczulający o budowie amidowej. Lidokaina hamuje powstawanie i przewodzenie impulsów nerwowych. Samo podanie preparatu jest dość nieprzyjemne, daje uczucie pieczenia, czy też rozpierania. Zapewnia ono jednak całkowicie bezbolesny przebieg zabiegu jak i zapobiega bólowi nawet kilkadziesiąt minut po jego zakończeniu. Do działań niepożądanych lidokainy można zaliczyć: metaliczny smak w ustach, zaburzenia czucia w obrębie warg i języka, uczucie oszołomienia, pobudzenie ruchowe, niepokój, euforia, drżenie mięśni, senność, zaburzenia świadomości, bóle i zawroty głowy, szumy uszne, parestezje (uczucie drętwienia lub mrowienia), utrata świadomości, niespójność mowy, drgawki. Występują one jednak stosunkowo rzadko.

Jak przebiega zabieg?

Zabieg szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej przebiega w kilu zasadniczych etapach, przy czym w pierwszej kolejności szyte są rany najobficiej krwawiące i największe (najszerzej rozwarte):

Pierwszym etapem jest odpowiednie oczyszczenie ran z ewentualnych skrzepów krwi i zabrudzeń, a także dezynfekcja rany i okolicy skóry poddanej zabiegowi. Dezynfekcją nazywamy proces polegający na zniszczeniu lub usunięciu form wegetatywnych drobnoustrojów (np. bakterii) do bezpiecznego dla człowieka poziomu. Obecnie najczęściej stosowanym środkiem dezynfekującym jest działający bakteriobójczo, grzybobójczo i wirusobójczo lek – Octenisept. Jego niewątpliwą zaletą jest fakt, że naniesiony na ranę nie sprawia bólu.

Kolejnym krokiem jest stworzenie w możliwie jak najlepszym stopniu jałowych warunków nad polem zabiegu. W tym celu lekarz nakłada na okolice zranionej skóry jałową płachtę z otworem uwidaczniającym ranę.

Następnie podany zostaje środek znieczulający. Jest to najmniej przyjemna część zabiegu. Wiąże się ona z kilkoma nieco bolesnymi ukłuciami i wprowadzeniem środka znieczulającego, zwykle Lignokainy, w okolice tkanki podskórnej wzdłuż krawędzi rany. Może to powodować uczucie rozpierania lub pieczenia. Musi minąć trochę czasu zanim środek znieczulający zacznie działać. Z reguły trwa to około kilkudziesięciu sekund. Kolejność znieczulania ran jest, rzecz jasna, zgodna z kolejnością ich zaopatrywania.

Po podaniu środka znieczulającego lekarz przystępuje do właściwej części zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej. W tym celu lekarz zakłada odpowiednią ilość szwów, by zbliżyć do siebie brzegi rany. Najczęściej stosowanym szwem jest tzw. szew węzełkowy prosty (przerywany). Polega on na przebiciu igłą skóry po jednej stronie rany, przeprowadzeniu igły pod skórą w poprzek rany i wkłuciu się po drugiej stronie. Następnie lekarz wykonuje trzy węzły (pierwszy podwójny i dwa kolejne pojedyncze) i ucina pozostałą części nici, aby zakończyć szew.
W przypadku dużego napięcia tkanek lekarz może zastosować tzw. szew materacowy pionowy lub rzadziej poziomy.
Szycie rany lekarz zaczyna od jednego jej końca i stopniowo kieruje się ku przeciwległemu, aż szczelnie zasklepi ranę.

Po zszyciu wszystkich ran lekarz zakłada opatrunki składające się najczęściej z gazy jałowej nasączonej środkiem antyseptycznym, np. Rivanolem 0,1% o właściwościach bakteriobójczych. Ma to na celu zabezpieczenie przed rozwinięciem się zakażenia w okolicach ran i zapewnienie wilgotnego środowiska, sprzyjającego gojeniu się rany.

Po skończonym zabiegu należy zgłosić się do lekarza w wyznaczonym przez niego terminie (najczęściej po upływie 7-10 dni) w celu zdjęcia szwów. Zdjęcie szwów polega na przecięciu skalpelem węzłów i wyjęciu nici tworzących szew.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Czas rekonwalescenci po zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej jest krótki i zależny od ich umiejscowienia (z reguły rekonwalescencja kończy się wraz ze zdjęciem szwów). Z okolic twarzy i szyi szwy powinny być zdjęte po 5-6 dniach od zabiegu; z pozostałych okolic – po 7-10 dniach. Niekiedy w wyniku działania czynników zaburzających proces gojenia czas rekonwalescencji może się wydłużyć. Do czynników takich należą: niedostateczne ukrwienie okolic rany, niedożywienie, choroba nowotworowa, chemioterapia i steroidoterapia, obecność zakażenia, niepełna hemostaza (tzn. zaburzenia krzepnięcia krwi), wstrząs lub zbyt mocne dociągnięcie szwów w czasie zabiegu zszywania tkanek.

Efekty po zabiegu

Efektem po zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej jest ich zagojenie i powstanie blizn. Blizna różni się znacząco od skóry zdrowej: zabarwieniem, wygładzeniem naskórka, brakiem włosów i gruczołów łojowych, a także brakiem włókien elastycznych, co obniża jej zdolności do rozciągania. Wielkość blizny zależy od wielkości rany, techniki i jakości wykonanego szycia i czasu gojenia.

Zalecenia po zabiegu

Po zabiegu szycia licznych ran skóry i tkanki podskórnej należy zwrócić szczególną uwagę na higienę miejsc poddanych zabiegowi. Niemniej jednak przez co najmniej pierwsze 24 godziny nie należy moczyć okolic skóry poddanych zabiegowi, aby nie rozcieńczać preparatu bakteriobójczego, bądź środka dezynfekującego, którym jest nasączona gaza opatrunkowa. Utrzymanie higieny polega przede wszystkim na zmianie opatrunku, tj. nałożeniu nowej gazy jałowej po upływie około 1,5-2 dni od zabiegu. Ponadto odradza się również wzmożonej aktywności fizycznej, gdyż nadmierne napięcie tkanek wywołane pracą mięśni mogłoby spowodować pęknięcie szwów i rozejście się rany. Dodatkowo należałoby unikać nadmiernego ucisku na okolice skóry zaopatrzone szwami.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Efekt po zabiegu szycia liczny ran skóry i tkanki podskórnej utrzymuje się trwale.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

W tym miejscu należy zaznaczyć, że nie zawsze jest możliwe uniknięcie powikłań. Pacjent może jednak zniwelować ryzyko ich wystąpienia poprzez przestrzeganie zaleceń lekarza po zabiegu.

Możliwe powikłania po zabiegu

Najogólniej rzecz ujmując zabiegi szycia ran skóry i tkanki podskórnej nie wiążą się z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań, niemniej istnieje pewne ryzyko wystąpienia komplikacji. Należą do nich:

• nadmierne krwawienie z rany – występujące w przypadku zaburzeń w procesie krzepnięcia krwi u pacjenta. Może to znacząco opóźniać proces gojenia, szczególnie w przypadku licznych ran skóry i tkanki podskórnej.
• krwiak w ranie – będący skutkiem nieprawidłowego zszycia rany i pozostawienia pustej przestrzeni w tkance podskórnej, w której gromadzi się krew.
• ropień – spowodowany najczęściej rozwojem drobnoustrojów chorobotwórczych w okolicach rany (brak higieny) lub obecnością zakażenia krwiaka w ranie.
• rozejście się rany - w przypadku nieprawidłowo założonych szwów, bądź ingerencji ze strony pacjenta (nadmierna aktywność fizyczna) może dojść do pęknięcia lub osłabienia szwów i rozejścia się rany. Ponownie zszyta rana goi się trudniej.
• bliznowiec - niekiedy, szczególnie u dzieci, może dochodzić do bliznowatych przerostów, czyli tzw. keloidów.

Stanowią one zarówno problem natury estetycznej, jak i mogą utrudniać codzienne funkcjonowanie, np. mogą stwarzać problemy przy goleniu.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

• proste zamknięcie powierzchownych ran owłosionej skóry głowy, szyi, pachy, narządów płciowych zewnętrznych, tułowia i/lub kończyn,
• szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm,
• zszycie rany do 3 cm,
• wstępne opracowanie rany,
• zaopatrzenie chirurgiczne rany głębokiej,
• zaopatrzenie chirurgiczne rany powikłanej,
  

Autor: lek. Jakub Kledzik
Weryfikacja merytoryczna: lek. med. Piotr Bargiel

Bibliografia:
Plastische chirurgie; 1994; Jürgen Holle; Chirurgia repetytorium; 2009; Wojciech Noszczyk; Kompendium Chirurgii Ogólnej; 1998; Bolesław Nagay; Podstawowy Kurs Chirurgii Skóry; 2015; Andrzej Bieniek, Wojciech Baran; Histologia: Podręcznik dla studentów medycyny i stomatologii; 2000; Maciej Zabel