Tonsillektomia - usunięcie migdałków podniebiennych

Tonsillektomia (zabieg wycięcia migdałków) jest rutynowym zabiegiem chirurgicznym, pozwalającym trwale rozwiązać problem przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych, kiedy metody zachowawcze nie przynoszą efektów.

Tonsillektomia - charakterystyka

Migdałki podniebienne wchodzą w skład układu chłonnego gardła, od nazwiska odkrywcy zwanego pierścieniem chłonnym Waldeyera. Prócz migdałków podniebiennych na pierścień chłonny składają się również: migdałek językowy, migdałek gardłowy, migdałki trąbkowe, grudki chłonne ściany tylnej gardła i pasma boczne. Z uwagi na fakt, że struktury te leżą na granicy drogi oddechowej i pokarmowej, czyli w miejscu będącym w częstym kontakcie z patogenami i alergenami zarówno wziewnymi jak i pochodzącymi z pożywienia, pożądane jest aby sprawnie pełniły swoją funkcję odpornościową. Migdałki podniebienne i migdałek gardłowy są bowiem najważniejszymi strukturami układu immunologicznego gardła, a w ich obrębie odbywa się produkcja limfocytów i odpowiednich przeciwciał, które stanowią linię obrony przed wnikającymi do organizmu antygenami. Może się jednak zdarzyć, że na skutek różnego rodzaju procesów patologicznych toczących się w obrębie tkanki chłonnej gardła, jak np. przewlekły proces zapalny, funkcja odpornościowa zostanie utracona i korzystniejsze będzie usunięcie migdałków podniebiennych, czyli tonsillektomia. Inny termin, tonsillotomia, używany jest dla określenia procedury przycięcia (częściowego usunięcia) migdałków podniebiennych, jednak obecnie zabieg taki wykonuje się coraz rzadziej.

Tonsillektomia - korzyści

Korzyści z tonsillektomii u każdego pacjenta wynikać będą bezpośrednio ze wskazań, a więc z uwagi na ich różnorodność – będą się także różnić. Na przykład: przy skierowaniu pacjenta na tonsillektomię z racji jednostronnego powiększenia migdałka, które nasuwa obawy toczącego się procesu nowotworowego, możemy go potwierdzić lub wykluczyć z pomocą badania histopatologicznego. Jeżeli pacjent z powodu przerośniętych migdałków podniebiennych ma problem z bezdechem sennym – o ile jest to jedyna przyczyna, gdyż nakładać się może choćby otyłość czy wiotkość podniebienia miękkiego – można się skutecznie tej dolegliwości pozbyć. Zabieg usunięcia migdałków podniebiennych może wyeliminować problem nawracających angin, a także halitozy (cuchnącego oddechu).

---

Porozmawiaj z pacjentami na temat Tonsillektomia - usunięcie migdałków podniebiennych

---

Wykazano, że po wycięciu migdałków spada poziom ochronnych imunoglobulin IgA, IgM, IgG w całym organizmie (w porównaniu do wartości przed operacją), spada stężenie IgA w wydzielinie górnych dróg oddechowych, a także stężenie przeciwciał przeciw wirusowi polio u uprzednio szczepionych. Przed wykonaniem zabiegu należy więc mieć pewność, że prawidłowo ustalono wskazania, a korzyści będą wymierne i będą przeważały nad „kosztami”, jakie poniesie organizm w wyniku takiego zabiegu. Czasami tonsillektomia wykonywana jest łącznie z adenotomią, czyli ścięciem tzw. „trzeciego migdałka” – migdałka gardłowego.

Tonsillektomia - wskazania do wykonania zabiegu

Mimo, że tonsillektomia należy do najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych na świecie, to tak naprawdę wskazania do wykonania wyłuszczenia migdałków podniebiennych nie są jednoznaczne i należy każdorazowo rozważyć zasadność wykonania takiej procedury u pacjenta. Można jednak ogólnie uznać, że wskazania do operacji zawierają się w trzech kategoriach: zakażenia (przede wszystkim przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych), powiększenie z zaburzeniem drożności dróg oddechowych oraz zmiany nowotworowe.

Szczegółowe wskazania do tonsillektomii:

• ropień okołomigdałkowy
• sepsa lub ropowica, mająca wyjście w migdałkach
• krwotok z migdałka podniebiennego, nie do zaopatrzenia innymi metodami
• przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych z zapaleniem zatok przynosowych i/lub zapaleniem ucha
• przerost migdałków podniebiennych utrudniający połykanie i sprawiający ból (dysfagia, odynofagia) lub upośledzający drożność dróg oddechowych – nierzadko prowadzący do bezdechu sennego
• częste, nawracające anginy: 3 anginy w ciągu roku / 5 angin w ciągu 2 lat / 7 angin w ciągu 3 lat
• nosicielstwo bakterii wywołujących błonicę
• gruźlicze zapalenie szyjnych węzłów chłonnych
• nawracające zapalenie węzłów chłonnych szyihalitoza – cuchnący zapach z ust na skutek przewlekłego zalegania resztek pokarmowych w kryptach migdałka i toczących się procesów gnilnych
• podejrzenie toczącego się procesu nowotworowego w obrębie gardła (takie podejrzenie należy wysunąć szczególnie w przypadku jednostronnego powiększenia migdałka podniebiennego) – najczęstszym guzem migdałka wieku dorosłego jest rak płaskonabłonkowy. Nie każde powiększenie czy niesymetryczność migdałka musi wskazywać na guz, może to być również ciało obce czy kamień zalegający w migdałku.

Ze wskazań ogólnych nadmienia się przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek i chorobę reumatyczną.

Tonsillektomia - przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Wśród przeciwwskazań do wykonania tonsillektomii u dorosłych należy wymienić:

• białaczka
• hemofilia (choć według niektórych autorów zabieg usunięcia migdałków podniebiennych u hemofilików można wykonać przy zapewnieniu odpowiedniej suplementacji czynnikami krzepnięcia)
• skazy płytkowe
• źle kontrolowana cukrzyca, z uwagi na trudność gojenia się ran pooperacyjnych przy stale utrzymującej się wysokiej glikemii
• ciężkie choroby ogólne o źle kontrolowanym przebiegu (ciężka niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa)
• rozszczep podniebienia (pozostaje to przeciwwskazaniem względnym)
• suchy (zanikowy) nieżyt błony śluzowej gardła
• wiek pacjenta – podeszły wiek nie jest wprawdzie przeciwwskazaniem bezwzględnym, jednak z uwagi na powszechne występowanie chorób współistniejących po 60 roku życia, należy rozważyć bezpieczeństwo usunięcia migdałków podniebiennych. Nie wykonuje się również tonsillektomii u dzieci poniżej 4 roku życia, z uwagi na niepełny rozwój układu immunologicznego.

Tonsillektomia - przed zabiegiem

Przed zabiegiem należy wykonać badania laboratoryjne oceniające układ krzepnięcia (ilość płytek krwi, czas protrombinowy, czas krwawienia i krzepnięcia, stężenie fibrynogenu oraz czas kaolinowo-kefalinowy), szczególnie jeśli u pacjenta występuje łatwość siniaczenia i skłonność do przedłużonego krwawienia po skaleczeniach. Lekarz kwalifikujący powinien wykluczyć schorzenia sercowo-naczyniowe czy cukrzycę. Pacjent zgłasza się na zabieg na czczo, co najmniej 8 godzin od ostatniego posiłku oraz odpowiednio wcześnie zaprzestaje przyjmowania leków przeciwkrzepliwych. Przed przystąpieniem do zabiegu nie może się toczyć żaden proces zapalny w obrębie zębów, i nawet, jeśli nie jest to widoczne gołym okiem, a obecne są objawy bólowe, należy uprzednio udać się do stomatologa.

Tonsillektomia - rodzaj znieczulenia

Usunięcie migdałków podniebiennych odbywa się w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, po uprzedniej premedykacji. Niektóre ośrodki wykonują również ten zabieg w znieczuleniu miejscowym.
Znieczulenie miejscowe polega na ostrzyknięciu okolicznych tkanek środkiem znieczulającym, który znosi czucie bólu, dotyku i temperatury, a pacjent pozostaje świadomy i minimalizuje się ryzyko komplikacji. Jest ono oczywiście odwracalne.

Znieczulenie ogólne dotchawicze niesie za sobą zniesienie świadomości pacjenta i podzielone jest na kilka etapów: indukcję znieczulenia, wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy przez jamę ustną, podtrzymanie znieczulenia i wybudzenie.

Należy pamiętać, że przy intubacji istnieje ryzyko uszkodzenia uzębienia. Zaleca się wyjęcie protez zębowych.

Tonsillektomia - jak przebiega zabieg?

Jeżeli wykonujemy zabieg w znieczuleniu ogólnym, to po znieczuleniu i zaintubowaniu pacjenta (pacjent w pozycji leżącej, z głową odchyloną ku tyłowi – w znieczuleniu miejscowym pacjent siedzi), nacina się przedni łuk podniebienny od góry i na tępo wyłuskuje się migdałek podniebienny z niszy migdałka, po czym odcina się go na podstawie języka specjalną metalową pętlą. Ran po wyciętych migdałkach nie zszywa się, co stanowi swojego rodzaju rzadkość w chirurgii, gdyż zszycie łuków podniebiennych może zmienić barwę głosu i utrudnić pacjentowi połykanie.

---

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

---

Tonsillektomia - czas i przebieg rekonwalescencji

Po zabiegu tonsillektomii pacjent zazwyczaj pozostaje w szpitalu 1-3 dni, utrzymywany jest pod obserwacją lekarską na łagodnych lekach przeciwbólowych i oczywiście w osłonie antybiotykowej. Przez pierwszą dobę nie można jeść ani pić, substancje odżywcze podawane są przez kroplówkę. W kolejnych dniach utrzymywana jest dieta płynna i półpłynna, zwykle pacjent pije przez słomkę - przy czym należy pamiętać o unikaniu pokarmów gorących i ostrych. Mogą utrzymywać się trudności w połykaniu i opuchlizna ścian gardła. Przez pierwszy dzień zaleca się pacjentowi, aby wstawał jedynie do toalety, jednak jak po każdym zabiegu chirurgicznym nie można przedłużać unieruchomienia, gdyż może to skutkować powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi. Z tego samego powodu powinno się zadbać o odpowiednie nawodnienie. Przez kilka dni po zabiegu mogą występować stany podgorączkowe, co jest normalną reakcją organizmu na powstanie rany operacyjnej. Na łukach podniebiennych na skutek gojenia będą pojawiać się włóknikowe strupy, które przez pewien czas mogą powodować nieświeży oddech, jednak po wygojeniu problem ustępuje. Nie powinno się wracać zbyt szybko do aktywności sportowej – należy się powstrzymać na około 1,5-2 tygodnie.

Tonsillektomia - efekty po zabiegu

Efekty jakie chcemy osiągnąć po zabiegu tonsillektomii zależą od celu, w jakim został wykonany. Na pewno możemy spodziewać się ustąpienia problemów z drożnością dróg oddechowych czy trąbki słuchowej. Pacjenci borykający się z problemem sleep apnoe – bezdechu sennego mogą liczyć, po prawidłowym wygojeniu, na lepiej przespane noce. U większości pacjentów ustępuje problem nawracających angin. Możemy również bo badaniu histopatologicznym potwierdzić bądź wykluczyć toczący się proces rozrostowy.

Tonsillektomia - zalecenia po zabiegu

Zalecenia po usunięciu migdałków podniebiennych bezpośrednio tyczą się przede wszystkim diety, aby umożliwić prawidłowe gojenie rany pooperacyjnej. Poleca się pacjentowi, aby przyjmował początkowo pokarmy w formie lekkostrawnych puree czy kremów, ale należy zadbać aby posiłki były pełnowartościowe i zbilansowane, a więc żeby zawierały zarówno węglowodany, tłuszcze jak i białka. Przykładowo w jednym posiłku można zmiksować gotowane ziemniaki, gotowanego kurczaka i zielony groszek. Prawidłowe zbilansowanie posiłków, nawet podanych w takiej formie, pozwala na szybsze gojenie się rany, które zwykle trwa około tygodnia. Niektórzy lekarze zalecają też płukanie gardła ziołowymi roztworami (np. szałwią). Nie należy zdejmować białych nalotów tworzących się na łukach podniebiennych – jest to włóknik, który prawidłowo tworzy się w procesie gojenia.

Tonsillektomia - jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Usunięte w całości migdałki podniebienne nie odrastają, tak więc na stałe pozbywamy się tkanki chłonnej w tej części gardła.

Tonsillektomia - jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań po zabiegu, do których należą głównie krwawienia, należy pamiętać o odstawieniu leków przeciwkrzepliwych przed zabiegiem. Po samym zabiegu należy unikać przyjmowania gorących i ostrych potraw, gdyż może to predysponować do krwawień poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych. Zalecana jest dieta płynna i półpłynna, już w drugiej dobie od zabiegu. Pamiętajmy o właściwym nawodnieniu – pozwoli to na szybszą eliminację środków użytych do anastezji, a także zapobiegnie nadmiernemu zagęszczeniu krwi i rozwinięciu powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Tonsillektomia - możliwe powikłania po zabiegu

Powikłania po zabiegu mogą być związane głównie z:

• krwawieniami wczesnymi i późnymi (nawet do 10 dnia po zabiegu)
• reakcjami związanymi bezpośrednio z podaniem leków wymaganych do znieczulenia

Większość krwawień występuje w pierwszej dobie po zabiegu (krwawienia wczesne), jednak występują też krwawienia późne będące wynikiem najczęściej zranienia loży pooperacyjnej przez ostry kęs pokarmowy, a także zakażenia okolicznych tkanek lub ujawnienia się zaburzeń krzepnięcia (np. po lekach przeciwbólowych zawierających ASA lub pochodne indometacyny).

Nie należy zapominać o możliwości jatrogennego uszkodzenia łuków podniebiennych czy podniebienia miękkiego, które po wygojeniu i zbliznowaceniu spowodować może zmianę barwy głosu.
Może wystąpić odoskrzelowe zapalenie płuc w wyniku aspiracji krwi z loży pooperacyjnej do dolnych dróg oddechowych.

Czasami, mimo starań chirurga, w biegunie dolnym łuków podniebiennych może pozostać niewyłuszczony fragment tkanki chłonnej migdałka, która – podobnie jak cały migdałek – może być miejscem nadkażeń i procesów zapalnych. W przypadku dolegliwości ze strony gardła należy obejrzeć dokładnie okolicę poddaną zabiegowi, szczególnie w miejscu szypuły u nasady języka i usunąć pozostałości migdałka.

Tonsillektomia - polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Zabieg tonsillektomi zwykle jest samodzielnie skuteczny w leczeniu dolegliwości które były podstawą kwalifikacji do usunięcia migdałków podniebiennych i nie są konieczne żadne dodatkowe procedury, chyba, że w czasie zabiegu wystąpią powikłania.

Autor: Wiktoria Feret
Studentka 6 roku kierunku lekarskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Bibliografia:
W. Becker; Choroby uszu, nosa i gardła; wyd. Bel Corp; K. Niemczyk, Otolaryngologia kliniczna; H.G. Boenninghaus; Otolaryngologia; wyd. Springer PWN; B. Latkowski, Otolaryngologia, wyd. PZWL; G. Janczewski, Konsultacje otolaryngologiczne, wyd. PZWL

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg tonsillektomii – usunięcia migdałków podniebiennych u dorosłych.