Ektropion - operacja odwinięcia powieki

Ektropion – operacja odwinięcia powieki - charakterystyka

Powieki wraz z rzęsami są elementem aparatu ochronnego oka. Mają za zadanie chronić gałkę oczną przed uszkodzeniami mechanicznymi, czynnikami fizycznymi i chemicznymi. Składają się z kilku warstw: najbardziej zewnętrzna jest cienka, delikatna skóra, a pod nią część powiekowa mięśnia okrężnego oka. Pod samym mięśniem leżą tarczki powiekowe, odpowiednio górna i dolna, zbudowane z tkanki łącznej zbitej. Stanowią podporę dla całych powiek.

Napięcie jest utrzymywane dzięki stałym przyczepom do odpowiednich więzadeł powiekowych przyśrodkowych i bocznych. Same tarczki z kolei są miejscem przyczepu mięśni tarczkowych: górnego i dolnego, które odpowiadają za regulację rozwarcia szpary powiekowej. Najbardziej wewnętrzną warstwę powieki stanowi spojówka, cienka, ochronna błona. Rozpoczyna się ona na wewnętrznej powierzchni powieki górnej, następnie biegnie ku górze, przechodzi na przednią powierzchnię gałki ocznej i ciągnie się dalej wyścielając także powiekę dolną. Pomiędzy warstwą powiekową spojówki, a tą pokrywającą gałkę oczną znajduje się worek spojówkowy. To do niego wkrapla się krople lub podaje leki. Spojówka zawiera gruczoły spojówkowe, produkujące wydzielinę zmniejszającą tarcia pomiędzy powiekami a gałką oczną.

Dla zrozumienia problemu ektropionu, należy także przybliżyć sposób działania aparatu łzowego oka. Odpowiada on za zwilżanie i rogówki i spojówki. Gruczoł łzowy, w którym produkowane są łzy leży powyżej bocznego kąta oka. Natomiast droga odprowadzająca łzy znajduje się w obrębie przyśrodkowego kąta szpary powiekowej, gdzie leży kanalik łzowy prowadzący do woreczka łzowego.

Ektropion, czyli odwinięcie lub wywinięcie powieki to stan, kiedy dochodzi do odwrócenia brzegu rzęsowego powieki na zewnątrz. Najczęściej odwinięciu towarzyszy także opadnięcie powieki. Dotyczy ono wyłącznie powieki dolnej i może być jedno- lub obustronne. Wśród przyczyn wystąpienia odwinięcia powieki można wymienić:

Odwinięcie starcze – najczęstsza przyczyna odwinięcia powieki. Jest związane ze zmianami inwolucyjnymi, czyli zanikowymi związanymi ze starzeniem się organizmu. Dochodzi do zwiotczenia skóry powieki dolnej, rozciągnięcia więzadeł podtrzymujących tarczki powiek i obniżenia napięcia mięśnia okrężnego oka.

Odwinięcie porażenne – jest to wynik porażenia nerwu twarzowego, które prowadzi do niedomykania się szpary powiekowej. Najczęściej jest to porażenie idiopatyczne, czyli o nieznanej przyczynie, może być także powikłaniem infekcji półpaścem, złamań kości czaszki czy nowotworów.

Odwinięcie bliznowate – skutek obecności blizny, pociągającej powiekę ku dołowi. Charakterystyczne dla tej formy ektropionu jest jego pogłębienie przy otwarciu ust. Blizna skóry i tkanek położonych głębiej może być efektem oparzenia, ale także poważnych stanów zapalnych.

Odwinięcie mechaniczne – efekt istnienia np. guza nowotworowego na skórze w okolicy szczęki, który pociąga powiekę ku dołowi. Inną sytuacją jest stan po resekcji kości szczęki. Wówczas powieka dolna traci podparcie kostne, które się pod nią znajdowało. Do odwinięcia powieki może dochodzić także podczas operacji plastycznej powieki dolnej stosowanej w medycynie estetycznej. Mowa tu o blefaroplastyce, czyli usunięciu części tkanki tłuszczowej i skóry u pacjentek, skarżących się na ich nadmiar pod oczami. Dochodzi do niego wyłącznie w sytuacjach, kiedy usunięto zbyt dużo tkanek.

Każde odwinięcie i opadnięcie powieki wiąże się z odsłonięciem spojówki powiekowej. Dochodzi wówczas do przekrwienia i przerostu zapalnego spojówki. Głównym objawem, na który skarży sią pacjent jest przewlekłe łzawienie. Niestety mimo łzawienia, sama gałka oczna pozostaje sucha, ponieważ łzy „wylewają się” z odwiniętej powieki, zamiast nawilżać oko. Prowadzi to do rozwoju zespołu suchego oka, które staje się wrażliwe na wszelkie uszkodzenia i zakażenia. Jest to szczególnie niebezpieczne w nocy, kiedy pacjent nie odczuwa, że jego oko uległo przesuszeniu i nie jest w stanie w porę podać sobie dawki kropli nawilżających. Wysychanie spojówki i rogówki prowadzi do ich stanów zapalnych, silnego zaczerwienienia, a ostatecznie erozji powierzchni rogówki i powstawania w tej okolicy owrzodzeń. W przypadku całkowitego porażenia nerwu twarzowego, szpara powiekowa pozostaje otwarta praktycznie cały czas. W takich sytuacjach, należy ją zaszyć do czasu chirurgicznej korekcji ustawienia powiek. Inną metodą postępowania jest ostrzyknięcie mięśnia dźwigacza powieki górnej toksyną botulinową, co doprowadza do jego porażenia i opadania górnej powieki.

Odwinięcie może dotyczyć całej powieki dolnej lub wyłącznie jej części: przyśrodkowej, centralnej lub bocznej. W zależności od miejsca lokalizacji ektropionu, różnią się nieco objawy. Przy odwinięciu całkowitym lub przyśrodkowym punkt łzowy nie przylega do powierzchni gałki, przez co niemożliwy jest fizjologiczny odpływ łez przez kanaliki łzowe. Przy ektropionie przyśrodkowym dochodzi do osłabienia działania pompy łzowej i łzawienia patologicznego. Łzy przelewają się przez wywinięty fragment powieki. W tej formie ektropionu, występuje niedomykalność powieki największego stopnia, przez co dochodzi do najintensywniejszego wysychania powierzchni gałki ocznej i spojówki powiekowej. Prowadzi to zwyrodnienia rogówki i co za tym idzie utarty ostrości widzenia i zamglenia obrazu. W bocznym odwinięciu, łzy gromadzą się w bocznym kącie oka i to stamtąd swobodnie wypływają.

Niestety nie istnieją żadne formy profilaktyki wystąpienia ektropionu u osób starszych. Najczęstszą przyczyną jego powstania są właśnie zmiany zanikowe, których nie jesteśmy w stanie zatrzymać. Inna sytuacja dotyczy chorych, u których doszło do porażenia nerwu twarzowego. Jeśli podczas zabiegu operacyjnego doszło do jego uszkodzenia lub przerwania, można przeprowadzić od razu rekonstrukcję nerwu twarzowego lub zaraz po operacji wdrożyć intensywną rehabilitację, mającą na celu przywrócenie funkcji mięśni, unerwionych przez wspomniany nerw. Podobnie w przypadku konieczności resekcji szczęki, należy jak najszybciej, najlepiej podczas tego samego zabiegu, przeprowadzić rekonstrukcję rusztowania kostnego dla powieki dolnej. Dla pacjentów, poddających się z kolei zabiegom z zakresu medycyny estetycznej, a także dla lekarzy je przeprowadzających, szczególnie ważne powinno być to, aby zachować rozsądek podczas usuwania nadmiaru tkanki tłuszczowej i skóry z powiek dolnych.

W przypadku wystąpienia objawów zapalenia spojówek, takich jak zaczerwienie, ból, łzawienie oka, należy niezwłocznie udać się do lekarza okulisty. Rozpoznanie ektropionu stawia się na podstawie badania przedmiotowego pacjenta. W zaawansowanych przypadkach lekarz może także zaobserwować w badaniu lampą szczelinową erozje i owrzodzenia na powierzchni rogówki.

Jedyną, skuteczną metodą leczenia ektropionu jest zabieg operacyjny. Do czasu jego przeprowadzenia, należy natomiast wdrożyć odpowiednie formy leczenia i profilaktyki zakażeń. Jeśli obecny jest już stan zapalny, należy rozpocząć miejscową antybiotykoterapię. W sytuacjach kiedy jeszcze do niego nie doszło, podstawową formą profilaktyki jest nawilżanie oka za pomocą tzw. sztucznych łez za dnia, na noc natomiast oko powinno być zaklejane opatrunkiem, pod którym powinna znajdować się maść. Niezwykle ważne jest także nauczenie pacjenta odpowiedniej metody osuszania załzawionego oka, tak aby faktycznie ocierał chusteczką wyłącznie łzy, a nie drażnił i wprowadzał patogeny na powierzchnię gałki ocznej i spojówki.

Ektropion – operacja odwinięcia powieki - korzyści

Odpowiednie szybkie przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, pozwala uniknąć poważnych i przykrych powikłań. Przede wszystkim chodzi tu o zapobieganie nawracającym stanom zapalnym spojówek, co prowadzi do ich przerostów, ale także o dużo poważniejszym mechanicznym uszkodzeniom rogówki.

Warto także podkreślić, że powieki i rzęsy stanowią istotny element aparatu ochronnego gałki ocznej. Zabieg pozwala przywrócić w pełni tą funkcję.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wskazaniem do zabiegu są wszelkie stany odwinięcia i opadnięcia powieki dolnej, prowadzące do występowania nawracających stanów zapalnych spojówki, a także zmian rogówkowych. Zabieg należy również przeprowadzić przy uciążliwych objawach, zwłaszcza przewlekłym łzawieniu.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwwskazaniem miejscowym do przeprowadzenia zabiegu są zmiany w okolicach powiek, zarówno infekcyjne, jak i nowotworowe. Muszą one przed operacją zostać wycięte lub wyleczone. Podczas zabiegu stosuje się znieczulenie miejscowe, dlatego też może on być przeprowadzany u chorych z zaawansowanymi chorobami ogólnoustrojowymi. Jedyną grupę ryzyka stanowią chorzy, przyjmujący przewlekle z różnych wskazań, leki przeciwkrzepliwe zarówno kwas acetylosalicylowy, jak i antagonistów witaminy K, czyli acenokumarol i warfarynę. Aby zapobiec krwawieniom podczas zabiegów, należy środki te odstawić na kilka dni przed zabiegiem. Takiej decyzji nigdy nie można podejmować samodzielnie i zawsze należy skonsultować się ze specjalistą.

Przed zabiegiem

Najważniejszym elementem opieki przed zabiegiem jest konsultacja z lekarzem, który ma go przeprowadzić. Musi on zebrać z pacjentem dokładny wywiad ze szczególnym uwzględnieniem chorób towarzyszących i ewentualnych przeciwskazań do zabiegu. Kolejnym krokiem jest badanie przedmiotowe. Lekarz sprawdza dokładnie lokalizację ektropionu i stan napięcia tarczki powiek i więzadeł powiekowych, co pozwala dobrać metodą operacyjną indywidualnie.

Operację można przeprowadzać wyłącznie na oku pozbawionym stanu zapalnego, dlatego jeśli stwierdzono jakiekolwiek zmiany zapalne czy to gałki ocznej, spojówki czy skóry okolicy powiek, zabieg zostanie odroczony do czasu wyleczenia. Na kilka dni przed zabiegiem włącza się profilaktykę zakażeń w postaci podawania maści lub kropel antybiotykowych do worka spojówkowego.

Rodzaj znieczulenia

W zabiegach plastyki powieki dolnej, wykonywanych z powodu jej odwinięcia i opadania stosuje się znieczulenie miejscowe podawane podskórnie i podspojówkowo. Najczęściej wybieranym lekiem jest lidokaina z domieszką adrenaliny. Ta druga powoduje obkurczenie naczyń krwionośnych, co wiąże się ze zmniejszeniem krwawienia podczas samego zabiegu, jak i ryzyka powstawania krwiaków pooperacyjnych.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

Metodologia zabiegu jest uzależniona od lokalizacji ektropionu i stopnia jego zaawansowania, a także od przyczyny jego powstania i stopnia napięcia struktur wewnętrznych powieki, takich jak tarczka czy więzadła powiekowe.

Niezależnie od metody, operacja rozpoczyna się od podania znieczulenia podskórnie i podspojówkowo. Jeśli powieka jest odwinięta w części centralnej stosuje się metodę Bicka. Okulista wycina fragment powieki całej grubości (od skóry po spojówkę) w okolicy kąta bocznego oka. Następnie zszywa się ubytek, co powoduje skrócenie długości całej powieki. Jeśli ektropion był mocno zaawansowany do powyższej metody operacyjnej dołącza się zabieg metodą Kuhnta-Szymanowskiego. Polega on na dodatkowym wycięciu części przyśrodkowej powieki, łącznie z fragmentem mięśnia okrężnego i tarczki. Na tym etapie niezbędne jest przywiązanie specjalnej uwagi specjalisty, aby nie uszkodzić elementów odpowiedzialnych za wydzielanie łez.

Przy podwinięciu powieki w bocznej części przeprowadza się zabieg, polegający na zespoleniu bocznego brzegu tarczki powieki dolnej do okostnej wewnętrznej powierzchni bocznego brzegu oczodołu. Drugim etapem jest usunięcie nadmiaru skóry.

Ektropion części przyśrodkowej operuje się z kolei za pomocą wycięcia czterokątnego fragmentu spojówki i tarczki powiekowej, poniżej punktu łzowego, co pozwala zapobiec jego ewentualnemu uszkodzeniu, a następnie wycina się fragment powieki o pełnej grubości. Cięcie ma kształt litery T, stąd też nazwa metody „lazy-T”

Wszystkie zabiegi są realizowane w ramach tzw. chirurgii jednego dnia i już w godzinę po zabiegu pacjent, może udać się do domu.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Najważniejszym elementem po zabiegu jest dbałość o higienę oka i rany pooperacyjnej. Należy regularnie zmieniać opatrunek i stosować profilaktykę przeciw zakażeniom w postaci wielokrotnych podań maści lub kropli, zawierających antybiotyk, najczęściej z grupy fluorochinolonów. Po około tygodniu od zabiegu odbywa się wizyta kontrolna, podczas której lekarz ocenia stopień wygojenia się ran i ściąga szwy.

Efekty po zabiegu

Przez pierwszych kilka dni powieka może być opuchnięta, zaczerwieniona i mogą się tworzyć krwiaki. Dopiero bo zejściu stanu zapalnego i obrzęku, pacjent zaczyna zauważać efekty. Na pełen efekt należy jednak poczekać kilka tygodni, do czasu całkowitego wygojenia się tkanek. Warto zaznaczyć, że w przypadku bardzo dużych, zaniedbanych defektów jeden zabieg może nie przynieść oczekiwanego rezultatu.

Zalecenia po zabiegu

Zalecenia po zabiegu obejmują przede wszystkim dbałość o higienę oka. Należy zmieniać regularnie opatrunek, stosować zewnętrznie na skórę powieki środki dezynfekcyjne, a do worka spojówkowego podawać kilkakrotnie w ciągu doby krople lub maści, zawierające antybiotyk. W razie występowania dolegliwości bólowych, chory może przyjmować środki przeciwbólowe, np. zawierające paracetamol.

Chory opuszcza szpital tego samego dnia. Zaleca się aby przez kilka tygodni po zabiegu nie podejmował intensywnego wysiłku fizycznego, aby nie doprowadzić do rozejścia się zszytych ran, a przez kilka miesięcy nie korzystał z usług solariów ani nie planował długich urlopów w silnie nasłonecznionych miejscach.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Efekt z reguły utrzymuje się do końca życia. W około 10% przypadków, zwłaszcza u osób operowanych w dość młodym wieku, w skutek postępujących zmian starczych dochodzi do ponownego odwinięcia i opadania tej samej lub innej powieki w tym samym lub innym miejscu. Jest to wskazanie do powtórzenia zabiegu operacyjnego.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Ektropion - operacja odwinięcia powieki

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uniknąć powikłań, należy ściśle przestrzegać zaleceń przed- i pooperacyjnych. Szczególnie ważna jest tu profilaktyka antybiotykowa przeciwko rozwojowi zakażeń, ale także dbałość o higienę oka, np. regularne zmiany opatrunku.

Oczywiście należy także zadbać o to, aby sam zabieg był wykonywany w renomowanej placówce, w której lekarze mają doświadczenie w przeprowadzaniu tego typu operacji.

Możliwe powikłania po zabiegu

Podstawowymi powikłaniem, które może wystąpić podczas zabiegu jest uszkodzenie naczyń krwionośnych, co skutkuje krwawieniem i powstawaniem krwiaków pooperacyjnych. Aby temu zapobiec podczas znieczulenia, do środka znieczulającego dodaje się domieszkę adrenaliny, która ma na celu obkurczenie naczyń. W trakcie zabiegu może także dojść do uszkodzenia nerwów. Objawia się to wówczas zaburzeniami czucia lub ruchomości mięśni unerwianych przez dany nerw.

Kolejnym powikłaniem, które może się okazać niezwykle groźne są zakażenia ran pooperacyjnych. Dlatego należy w tym miejscu raz jeszcze podkreślić, jak bardzo istotne jest dbanie o higienę i profilaktyka antybiotykowa. Ze względu na lokalizację powieki i gałki ocznej, wszelkie zakażenia bardzo szybko rozprzestrzeniają się na okoliczne struktury.

Szczególnie istotnym powikłaniem jest także uszkodzenie aparatu łzowego. Co prawda pacjent osiągnie wówczas efekt estetyczny, ale funkcjonalnie aparat ochronny oka pozostanie funkcjonalnie niesprawny. Chory będzie cierpiał na zespół suchego oka, który może prowadzić do nawracających infekcji spojówek. Aby temu zapobiec będzie zmuszony co kilka godzin zakraplać oczy środkami nawilżającymi, a w nocy zakładać opatrunek z maścią, aby zapobiec przesuszaniu oka.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Nie ma konieczności wykonywania żadnych zabiegów dodatkowych, ponieważ metody operacyjne leczenie ektropionu cechują się wysoką skutecznością. W przypadku nawrotu podwinięcia powieki w tym samym oku lub pojawienia się podobnej zmiany w drugim, niezbędne jest powtórzenie zabiegu.

Autor: lek. Katarzyna Wiak

Bibliografia:
Hesse R.J., Medical Ectropion Repair of Lower Eyelids With a Cicatricial Component, The Ochsner Journal 2011;11:122-124; Fong K et al., Correction of involutional lower eyelid medial ectropion with transconjunctival approach retractor plication and lateral tarsal strip, Acta Ophthalmologica 2006;84(2):246-249; Hayashi A et al, Application of Kuhnt-Szymanowski Procedure to Lower Eyelid Margin Defect after Tumor Resection, Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open, 2017 Feb;5(2):e1230

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg – Ektropion - operacja odwinięcia powiek

Poczytaj o:
Entropion - operacja podwinięcia powieki