Obrzezanie częściowe

Obrzezanie częściowe- charakterystyka

Obrzezanie (inaczej nazywane cyrkumcyzja) to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu całości lub części napletka - fałdu skórnego znajdującego się na prąciu i przykrywającego żołądź. Nazwa ta odnosi się również do zabiegu wycięcia żeńskich narządów płciowych: najczęściej łechtaczki, ale również niekiedy warg sromowych mniejszych, a w skrajnych przypadkach również warg sromowych większych i skóry wokół pochwy. Jest to tak zwane obrzezanie trzeciego stopnia. Nie istnieją jednak żadne wskazania medyczne do wykonania takiego zabiegu, a w wielu krajach świata jest to procedura prawnie zakazana.

W przeciwieństwie do klitorydektomi (czyli obrzezania kobiet) obrzezanie mężczyzn jest procedurą stosowaną znacznie częściej i praktykowaną do dnia dzisiejszego. Jej początki sięgają 2500 lat przed narodzinami Chrystusa, a świadczą o tym egipskie malowidła przedstawiające przebieg rytuału obrzezania odnalezione w świątyni Sakkara. Do dzisiaj jednak nie wiadomo jaki był sens wykonywania tego zabiegu. Podejrzewa się, że pełnił on rolę rytuału wchodzenia przez młodych chłopców w dorosłość i swego rodzaju próbę bólu. Jako, że w tamtym okresie nie były znane żadne formy znieczulenia, a prącie jest jednym z najsilniej unerwionych narządów ciała, zabieg wiązał się ze znacznymi dolegliwościami bólowymi. Uznawano go za mistyczne doznanie oczyszczające duszę i wzmacniające młodego mężczyznę. Z drugiej, praktycznej strony świadczył on o przynależności do wspólnoty dorosłych mężczyzn, gotowych do zakładania rodziny i spładzania dzieci. Wraz z biegiem czasu kulturalne znaczenie obrzezania zanikało. W dzisiejszych czasach kojarzy się ono głównie z judaizmem. Żydzi uznają obrzezanie za nakaz biblijny pochodzący od Abrahama. Poddawane są mu wszystkie noworodki płci męskiej ósmego dnia od porodu w czasie rytuału Brit Mila. Z przyczyn innych niż religijne obrzezanie jest niezwykle często wykonywaną procedurą w Stanach Zjednoczonych czy Korei Południowej. Według statystyk WHO zabiegowi poddawanych jest nawet do 80% nowonarodzonych chłopców w zależności od stanu. Oznacza to, że w praktyce jest to zwyczaj kulturowy, który, jak zaobserwowano, zmusza do wykonania cyrkumcyzji również dorosłych mężczyzn.

Obrzezanie (zwłaszcza częściowe) jest również ważną procedurą medyczną. Głównym wskazaniem do jej wykonania jest stulejka. W ciągu pierwszych dni od narodzin dziecka płci męskiej zsunięcie napletka jest praktycznie niemożliwe i nie powinno być wykonywane. U większości z chłopców odsłonięcie żołędzi staje się możliwe dopiero po ukończeniu 12. miesiąca życia. W przypadkach, gdy napletek nie jest w stanie zsunąć się poniżej rowka zażołędnego u dzieci czteroletnich możemy mówić o rozpoznaniu stulejki.

Wyróżniamy dwa podstawowe rodzaje stulejki:

• pełna – gdy napletek nie jest w stanie zsunąć się z żołędzi
• niepełna – przy czym w jej przebiegu wyróżniamy trzy stopnie zaawansowania, w zależności od stopnia ciężkości stulejki. Najbliższa stulejce pełnej, gdy możliwe jest jedyne częściowe odsłonięcie żołędzi. Kolejne, gdy możliwe jest pełne zsunięcie napletka, ale nie w trakcie erekcji oraz najmniej zaawansowana stulejka niepełna, gdy napletek można zsunąć również w trakcie wzwodu, jednak wywołuje to dyskomfort u chorego ze względu na uciskanie rowka zażołędnego lub obecność krótkiego wędzidełka.

Choroba ta niestety szczególnie w Polsce jest traktowana ze zbyt małą odpowiedzialnością ze strony rodziców. Unikają oni wykonania zabiegu obrzezania, ze względu na strach przed szpitalem albo ze względów kulturowych (Polska jest jednym z krajów, gdzie odsetek osób obrzezanych jest wyjątkowo niski). W przypadku stulejki jest to jednak zachowanie wysoce niebezpieczne. W skrajnych przypadkach dolegliwość ta prowadzi nawet do zablokowania odpływu moczu. Zwężony napletek, który został „na siłę” ściągnięty i pacjent nie jest w stanie go odprowadzić staje się powodem utrudnionego odpływu krwi z żołędzi. Doprowadza to do powstania znacznego obrzęku i powstawania załupka. Jest to bardzo niebezpieczny stan, wymagający pilnej interwencji chirurgicznej. Niezaopatrzony załupek może doprowadzić do martwicy penisa i konieczności jego amputacji w części dystalnej. Z drugiej strony nieleczona stulejka doprowadza również do różnego rodzaju zaburzeń psychicznych. Dojrzewający chłopcy odczuwają lęk przed zgłoszeniem się do lekarza, a z drugiej strony żyją z dużym poczuciem wstydu. Przeszkadza to im w nawiązywaniu relacji damsko-męskich i może doprowadzić do powstawania nerwic, a czasem nawet ciężkich depresji. Dlatego tak niezwykle istotna jest konieczność podkreślania znaczenia obrzezania (głównie częściowego) jako najlepszej metody leczenia stulejki.

Wyróżniamy dwa zasadnicze rodzaje obrzezania: obrzezanie całkowite i częściowe. Korzyści wynikające z obu zabiegów są podobne. Różnią się one głównie walorami estetycznymi oraz przebiegiem zabiegu i rekonwalescencji. Obrzezanie całkowite polega na usunięciu całego napletka, a obrzezanie częściowe jedynie na jego części. Biorąc pod uwagę preferencje pacjenta oraz ewentualne wskazania medyczne ilość usuniętego napletka jest różna. W niektórych przypadkach, gdy zabieg nie jest rozległy, w stanie spoczynku napletek dalej zakrywa żołądź.

Obrzezanie częściowe- korzyści

Obrzezanie częściowe jest zabiegiem o wielu udowodnionych zaletach. Najważniejszą z nich jest, w przypadku obecności wskazań medycznych, pozbycie się stulejki. Oznacza to przede wszystkim wykluczenie możliwości wystąpienia groźnego powikłania jakim jest powstanie załupka oraz zapewnienie choremu wysokiego komfortu psychicznego, w szczególności jeśli zabieg został wykonany u dorastających młodych mężczyzn. Inną bardzo ważną zaletą są względy higieniczne. U osób nieobrzezanych pod napletkiem zbiera się mastka. Jest to wydzielina składająca się z komórek martwego nabłonka, resztek moczu oraz wydzieliny gruczołów łojowych. Jest ona siedliskiem bardzo wielu bakterii – w tym potencjalnie patogennych. W przypadku wykonania zabiegu obrzezania częściowego znacznie prostsze jest utrzymanie odpowiedniej higieny prącia. Ponadto przeprowadzono wiele badań, które wskazują na inne korzyści, takie jak:

• zmniejszenie ryzyka zakażenia wirusem HIV – Europejska Agencja Leków oraz Francuska Narodowa Agencja Leków opublikowały badania wskazujące, że w regionie subsaharyjskim, zamieszkałym przez populacje mężczyzn obrzezanych, rozprzestrzenianie się wirusa HIV jest niższe nawet o 50% w stosunku do reszty regionu. Podobne wnioski płyną z badań prowadzonych w Stanach Zjednoczonych w późnych latach 90. Zależność ta wynika najprawdopodobniej ze zmiany flory bakteryjnej bytującej na żołędzi oraz zmiany budowy (pogrubieniu) jej tkanki skórno-śluzówkowej.
• zmniejszenie ryzyka wystąpienia nowotworu prącia – rak prącia jest jednym z rzadkich rodzajów nowotworów złośliwych, którego patogeneza wynika w większości przypadków z braku higieny. Mastka znajdująca się pod napletkiem z czasem staje się kancerogenna. Oznacza to, że wraz z patogenną florą bakteryjną odgrywa ona istotną rolę w rozwoju raka. Udowodniono ponadto zmniejszenie ryzyka transmisji wirusa HPV przez obrzezanych mężczyzn. Wirus ten jest niezależnym czynnikiem prowokującym rozwój nowotworów prącia czy szyjki macicy.
• wydłużenie trwania stosunku – bez wątpienia jedną z korzyści po wykonanym zabiegu jest poprawa jakości życia seksualnego obrzezanych mężczyzn. Żołądź jest niezwykle bogato unerwiona. W przypadku pacjentów obrzezanych zmniejsza się nieco jej wrażliwość, co z kolei przekłada się na wydłużenie trwania stosunku. Należy jednak zaznaczyć, ze tego rodzaju korzyści częściej zgłaszają pacjenci po obrzezaniu całkowitym.

Wskazania do wykonania zabiegu

Wyłączne wskazania do wykonania obrzezania częściowego to wskazania medyczne. Obejmują one występowanie stulejki, załupka lub krótkiego wędzidełka (jest to rodzaj stulejki niepełnej). Wybór dotyczący rodzaju obrzezania (częściowe czy całkowite) zależy od preferencji pacjenta i jego poczucia estetyki. Jedynie niekiedy lekarz może zalecić wykonanie konkretnego zabiegu (na przykład u pacjentów z ostrym obrzękiem prącia powstałym w wyniku załupka preferuje się obrzezanie całkowite).

W tym miejscu warto przypomnieć, że nie ma żadnych wskazań medycznych do stosowania obrzezania częściowego u dzieci poniżej 4. roku życia. Oznacza to, że wszystkie przeprowadzane obecnie u najmłodszych pacjentów zabiegi wynikają jedynie z przesłanek kulturowych albo religijnych. Nie zaleca się jednoznacznie wykonywania tego zabiegu ze względów higienicznych. Obrzezanie częściowe (lub całkowite) należy rozważyć jednie w przypadkach, gdy mężczyzna utrzymuje liczne kontakty seksualne, on lub jego partnerka są zainfekowani wirusem HPV albo jeżeli występują u niego problemy dotyczące ruchomości napletka. Należy jednak pamiętać, że na terenie Polski refundowany jest jedynie zabieg ze wskazań medycznych (stulejka, załupek, krótkie wędzidełko).
Nie istnieją wskazania do obrzezania kobiet. Obecnie uważa się wykonywanie tego zabiegu na przedstawicielce płci pięknej za akt okrucieństwa. W wielu krajach świata (w tym w Unii Europejskiej) jest on prawnie zakazany, a za jego wykonanie grozi grzywna albo kara więzienia.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Przeciwskazania do zabiegu obrzezania częściowego zależą od wielu czynników. W przypadku chęci wykonania tej procedury u niemowląt najważniejszym przeciwskazaniem jest każdy stan dziecka odbiegający od normy. Jakikolwiek niepokojący objaw czy choroba związana z pogorszeniem stanu ogólnego dyskwalifikuje pacjenta. Dotyczy to na przykład: wad serca, niewydolności oddechowej, żółtaczki patologicznej. Obrzezanie częściowe jest również przeciwskazane w przypadku występowania wad anatomicznych prącia, na przykład spodziectwa.
W przypadku pacjentów cierpiących z powodu stulejki głównym przeciwskazaniem są choroby wywołujące zaburzenia krzepnięcia krwi oraz wady anatomiczne członka (na przykład wspomniane wcześniej spodziectwo).

Przed zabiegiem

Przed wykonaniem zabiegu najważniejsze jest dokładne ustalenie motywu działania pacjenta czy też jego rodzica. Rodzic jako opiekun prawny ma możliwość prosić o wykonanie tego zabiegu u małoletniego do lat 16 (nawet bez wskazań medycznych). W przypadku niemowląt niezwykle istotna jest dokładna ocena zdrowia dziecka - wykluczenie jakichkolwiek chorób ogólnoustrojowych, wad anatomicznych prącia. Przydatne mogą być również informacje dotyczące występowania w rodzinie chorób związanych z zaburzeniami krzepnięcia krwi.
Każdy pacjent (lub rodzic) powinien też dokładnie przemyśleć rodzaj preferowanego przez siebie zabiegu. Za wyborem metody obrzezania częściowego może przemawiać mniejsze ryzyko okołooperacyjne oraz szybszy przebieg rekonwalescencji (nie jest to jednak reguła). Ponadto zabieg obrzezania częściowego zawsze można skorygować wykonując obrzezanie całkowite (w przypadku gdyby efekt nie zadawalał pacjenta – refundacją będzie jednak objęty jedynie zabieg, do którego istnieją wskazania medyczne).

Rodzaj znieczulenia

Zabieg obrzezania częściowego wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym (w niezwykle rzadkich przypadkach w znieczuleni odcinkowym). Nie zmienia to faktu, że często obawą pacjentów jest lęk przed podaniem znieczulenia. Wielu mężczyzn akcentuje strach przed ukłuciem igłą w jednym z najbardziej czułych na dotyk rejonów ciała. Dlatego też urolodzy często sugerują osobom niepokojącym się o dyskomfort w trakcie podawania znieczulenia lekkie uszczypniecie się w żołądź. Uznaje się, że jest to ból porównywalny do tego, który występuje w trakcie podawania znieczulenia.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Jak przebiega zabieg?

Zabieg obrzezania częściowego wykonuje się w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Pacjent poddany jest znieczuleniu miejscowemu, co oznacza, ze zabieg przebiega przy jego pełnej świadomości. Pole operacyjne od wzroku pacjenta oddziela zwykle specjalna chusta chirurgiczna. Lekarz urolog w trakcie zabiegu podciąga napletek znajdujący się na żołędzi i w zależności od dokonanych z pacjentem ustaleń dokonuje usunięcia części napletka za pomocą skalpela. W zależności od konieczności podcinania wędzidełka zabieg może niekiedy wydawać się dość krwawy. Wynika to z obecności małej tętniczki przebiegającej w wędzidełku.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Pacjent po wykonanym zabiegu trafia na salę obserwacyjną po czym po paru godzinach opuszcza szpital/klinikę. W przypadku obrzezania częściowego okres rekonwalescencji wynosi około 4 tygodni. W tym czasie pacjent powinien powstrzymać się od stosunków seksualnych oraz przestrzegać wszelkich zaleceń lekarza. Składają się na nie dokładna obserwacja rany pooperacyjnej, higiena rany oraz prącia (w pierwszych dniach jedynie przemywanie rany bieżącą wodą). W przypadku podejrzenia szansy wystąpienia infekcji stosowania maści z antybiotykami. Niekiedy po wykonanym zabiegu członek ulega zasinieniu. Wzbudza to duży niepokój pacjenta, jednak często bez przyczyny. Podcinanie napletka może spowodować wystąpienie krwawych wylewów. Lekarz jednak zawsze dokonuje dokładnej obserwacji prącia w kilka godzin po zabiegu celem wykluczenia występowania groźnych powikłań.
Najczęściej do zeszycia rany wykorzystuje się szwy samowchłanialne.

Efekty po zabiegu

Efekty obrzezania częściowego zależą przede wszystkim od ustaleń jakich dokona pacjent z lekarzem przed zabiegiem. W przypadku wykonywania zabiegu „na życzenie” pacjent może poinformować lekarza jak dużą cześć napletka chciałby usunąć. Rolą lekarza jest pełnienie funkcji doradczej oraz wskazanie ewentualnych korzyści wynikających z przeprowadzenia zabiegu którąś z metod.

Zalecenia po zabiegu

Zalecenia po zabiegu obejmują przede wszystkim wstrzymanie się od aktywności seksualnej na okres przynajmniej 4 tygodni. Ponadto należy przestrzegać zasad higieny, unikać niepotrzebnego dotykania członka za pomocą nieumytych rąk. W przypadku występowania obrzęku lekarz może zalecić utrzymywanie prącia w bieliźnie z żołędzia skierowaną ku górze. Ma to za zadanie ułatwić siłą grawitacji odpływ nadmiaru płynów. Zaleca się również rozpocząć odprowadzanie pozostałej części napletka jak najszybciej po obrzezaniu częściowym (czas ten ustala się jednak z lekarzem, który wykonał zabieg, gdyż jako jedyny ma on wiedzę o tym ile szwów założył i czy na pewno można rozpocząć odprowadzanie napletka). Ma to za zadanie ograniczyć ryzyko powstawania zrostów w obrębie rany.

Mogłyby one spowodować dyskomfort u pacjenta, który podjąłby się aktywności seksualnej

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Efekt obrzezania częściowego jest permanentny.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Obrzezanie częściowe

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Uniknięcie powikłań zależy przede wszystkim od samodyscypliny pacjenta do przestrzegania zaleceń lekarskich. Jeszcze raz należy podkreślić ważną rolę abstynencji seksualnej. Niezabliźniona rana po wykonanym zabiegu mogłaby ulec rozejściu w trakcie stosunku, co doprowadza do komplikacji, krwawienia oraz może uniemożliwić otrzymanie odpowiedniego efektu kosmetycznego.

Możliwe powikłania po zabiegu

Najczęstsze powikłania po wykonaniu zabiegu obrzezania częściowego nie są typowymi powikłaniami. Bardziej prawidłowo należy je nazywać wadami obrzezania. Najczęściej pacjenci zgłaszają delikatne osłabienie czucia w okolicy ujścia cewki moczowej oraz przesuszanie się żołędzi w pozbawionej napletka części. Dyskomfort ten przestaje być jednak odczuwany przez mężczyzn po upływie kilku-kilkunastu tygodni.

Inne powikłania obrzezania częściowego to na przykład zwiększenie tendencji do występowania zapaleń w obrębie ujścia cewki moczowej. W skrajnych przypadkach dochodzi do zwężenia ujścia cewki, co skutkuje trudnościami w oddawaniu moczu. Niezwykle rzadkim powikłaniem zabiegu jest powstawanie groźnych krwiaków i obrzęków w obrębie członka. Dochodzi do nich zwykle z nałożoną silną infekcją. W najgorszych przypadkach prowadzą do martwicy członka. Są to na szczęście powikłania ekstremalnie rzadkie.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Niektórzy pacjenci po wykonaniu obrzezania częściowego decydują się po czasie na wykonanie obrzezania całkowitego. Tak jak wcześniej wspomniano jest to jednak najczęściej indywidualna preferencja pacjenta.

Autor: Lek. Krzysztof Pawlak

Bibliografia:
Principles & Practice of Surgery 6th Edition, pod redakcją O. James Garden, Edra Urban&Partner, 2015
"Choroby wewnętrzne" na podstawie Interny Szczeklika pod red. P. Gajewskiego, Medycyna Praktyczna, Kraków 2015

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg – Obrzezanie częściowe