Nacięcie i drenaż ropnia

Nacięcie i drenaż ropnia- charakterystyka

Zapalenia ropne ogólnie podzielić możemy na powierzchowne i głębokie. Przykładami zapaleń powierzchownych jest m.in. ropniak (występujący w jamach surowiczych, takich jak np. opłucna). Zapalenia głębokie z kolei umownie dzielimy na rozlane i ograniczone. Ropniem (z łac. abscessus) nazywamy ograniczony zbiornik ropy i martwych tkanek, rozwijający się w skórze lub tkance podskórnej lub też w obrębie narządów miąższowych – płuco, wątroba, mózg. Ropnie zwykle mają pochodzenie bakteryjne – wśród najczęstszych czynników etiologicznych należy wymienić: gronkowca złocistego, pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae, ziarenkowce beztlenowe – Enterococcus oraz paciorkowca ropotwórczego.
Ropnie umiejscowione w powłokach ciała zazwyczaj widoczne są jako miękkie, twardniejące na obwodzie uwypuklone zbiorniki z mętną zawartością, czasami połyskujące. Wyczuwa się nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie skóry w obrębie objętym zapaleniem. Ropnie położone głębiej widoczne są zazwyczaj dopiero w badaniach obrazowych, np. w USG jako dobrze ograniczone zbiorniki płynowe, ale zwykle dają objawy ogólne jak gorączka, dreszcze, ból.
Do leczenia chirurgicznego w postaci nacięcia i drenażu takiego ropnia czasami należy dołączyć odpowiednio dobraną terapię antybiotykową, jeżeli ropień umiejscowiony jest na twarzy (szczególnie w okolicy oczu, nosa) lub w pobliżu krocza czy odbytu. Jeżeli ropień znajduje się w innej okolicy, a towarzyszy mu masywne zapalenie sąsiadującej tkanki łącznej, należy włączyć leczenie antybiotykiem. Antybiotykoterapię dołącza się również osobom ze źle kontrolowaną cukrzycą (z uwagi na tendencję do gorszego gojenia się ran przy dużej hiperglikemii) i u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne – np. po przeszczepach narządów. W przypadku wystąpienia objawów ogólnych, wskazujących na poszerzenie procesu zapalnego (gorączka, dreszcze, leukocytoza) również niezbędne będzie, po nacięciu i drenażu zbiornika ropy, dołączenie antybiotyku.

Nacięcie i drenaż ropnia- korzyści

Nacięcie i drenaż ropnia jest niezbędne, aby nie dopuścić do dalszego rozprzestrzeniania się zakażenia i powstania ewentualnych przetok („kanałów” w jamach ciała). Nacięcie i drenaż połączony z odpowiednio dobraną ewentualną antybiotykoterapią spowoduje ustąpienie dolegliwości bólowych, gorączek, dreszczy. Sama antybiotykoterapia zwykle bywa niewystarczająca w leczeniu ropni innych niż proste ropnie skórne, gdyż leki źle penetrują do wnętrza zbiornika ropy. Nie należy lekceważyć powstających ropni, gdyż mogą one stanowić zagrożenie życia – zbiornik ropy zawiera bakterie, które są potencjalnym źródłem wyjścia sepsy.

Wskazania do wykonania zabiegu

Ogólnie mówiąc, większość ropni skórnych nadaje się do nacięcia i drenażu, jeżeli ich wymiary przekraczają 5 mm i znajdują się w łatwo dostępnych takim procedurom miejscach. Inne ropnie można opróżniać poprzez aspirację igłą lub na drodze operacyjnej, laparoskopowej lub otwartej.

• ropień okołoodbytniczy – powstały w wyniku zakażenia gruczołów i krypt okołoodbytowych, nacięcie i drenaż jest wskazane z uwagi na ryzyko powstania przetok. Jeżeli są to ropnie powstałe w wyniku nieswoistej choroby zapalnej jelit, należy przede wszystkim podjąć leczenie choroby podstawowej.
• ropień piersi – nacinamy, gdy antybiotyk i regularne opróżnianie piersi z pokarmu u kobiet karmiących nie przynosi poprawy. Występuje głównie u kobiet karmiących, ale może również wystąpić w okresie niepołogowym i ulec przebiciu przez skórę lub do przewodów mlecznych.
• ropień pośladka – tworzący się zazwyczaj po przyjmowaniu zastrzyków drogą domięśniową, jak inne ropnie położone głęboko daje objawy ogólne i może utrudniać poruszanie się
• ropnie wewnątrzotrzewnowe: podprzeponowy, okołowyrostkowy (zwykle pojawia się około 7 dni od zachorowania lub zabiegu wycięcia zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego), w zagłębieniu odbytniczo-macicznym lub pęcherzowym, ropień między pętlami jelita – będące powikłaniem miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej
• ropień zębowy (podśluzówkowy, podokostnowy, okołowierzchołkowy) – spowodowany procesem zapalnym który toczy się w obrębie zęba i otaczających tkanek. Występuje ból przy nagryzaniu, ząb może być rozchwiany i bywa, że współistnieją objawy ogólne w postaci gorączki i złego samopoczucia. Czasami wraz z nacięciem i drenażem takiego ropnia konieczne jest usunięcie zęba z zębodołu.
• ropień wątroby – będący następstwem przeniesienia zakażenia np. z wyrostka robaczkowego, jelit, zmienionych zapalnie dróg żółciowych czy też sąsiednich zakażonych tkanek
  

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Głównymi przeciwwskazaniami do nacięcia i drenażu ropnia są:

• ropień piersi powstały w czasie karmienia – nacięcie i drenaż nie jest metodą pierwszego wyboru, zaleca się najpierw systematyczne opróżnianie piersi z pokarmu bez zatrzymywania laktacji. Jeżeli to nie wystarcza, dopiero wtedy wstrzymuje się farmakologicznie laktację i nacina ropień.
• ropień płuca – nie jest zalecany drenaż, raczej wykonuje się usunięcie segmentu płuca razem z ropniem.
• ropień śledziony – podobnie jak w wypadku ropnia płuca, zaleca się splenektomię (usunięcie śledziony)
• obecność bakteriemii we krwi
• ropnie powierzchni dłoniowych rąk i ropnie stóp
• ropnie umiejscowione na fałdach nosowo-wargowych, gdyż mogą znaleźć ujście do zatoki klinowej
• do konsultacji pozostaje obecność sztucznych zastawek serca – są one miejscem, na którym chętnie kolonizują bakterie w przypadku uogólnienia zakażenia bakteryjnego, może być wskazana wstępna antybiotykoterapia.
  

Przed zabiegiem

Zabieg nacięcia i drenażu ropnia jest zabiegiem niebolesnym i stosunkowo szybkim. Wykonywany w warunkach przychodnianych nie wymaga, aby pacjent pozostawał na czczo. Jeżeli ropień jest rozległy lub zlokalizowany głęboko, konieczne będzie znieczulenie ogólne, a co za tym idzie stawienie się na zabieg na czczo, aby zapobiec zachłyśnięciu treścią pokarmową podczas intubacji. Do drenażu dużych ropni w znieczuleniu ogólnym należy przystąpić z kompletem aktualnych badań lekarskich – morfologia krwi, układ krzepnięcia, wykładniki stanu zapalnego, badanie ogólne moczu i innymi, specyficznymi dla jednostki chorobowej.

Rodzaj znieczulenia

W małych, powierzchownie umiejscowionych ropniach opróżnianych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się do nacięcia znieczulenie miejscowe – pacjent pozostaje świadomy i przytomny. W wypadku drenażu większych lub głęboko położonych ropni może być pomocne znieczulenie ogólne, wymagające przeszkolonej kadry anastezjologicznej. Znieczulenie ogólne wymaga, poza oczywiście każdorazową zgodą pacjenta, odpowiedniej premedykacji i zaintubowania osoby operowanej (wprowadzenia rurki intubacyjnej do tchawicy), następnie dopiero podaje się właściwe anastetyki w celu znieczulenia. Należy poinformować lekarza o wcześniejszych reakcjach alergicznych na środki znieczulające miejscowo i ogólnie.

Jak przebiega zabieg?

To, jak przebiega zabieg nacięcia i drenażu ropnia zależy od jego umiejscowienia. Ropnie powierzchownie położone zwykle nacinane są w poradni chirurgicznej – w warunkach ambulatoryjnych. Chirurg dezynfekuje skórę odpowiednim roztworem, a następnie końcówką skalpela nacina skórę i tkankę podskórną, umożliwiając wypływ ropy. Ropę zbiera się jałowym gazikiem, a jamę powstałą po zdrenowaniu ropnia płucze się roztworem soli fizjologicznej i ponownie dezynfekuje. Jeżeli jama po ropniu jest głęboka, można założyć jałowy sączek. Na ranę zakłada się opatrunek, który wymagał będzie wymiany co jakiś czas. Nie zwykło się zakładać szwów na nacięcia po zdrenowaniu ropnia skórnego. Ropnie umiejscowione głębiej (w tym wewnątrzotrzewnowe) mogą być opróżniane w znieczuleniu ogólnym – zależnie od zaplecza szpitala i doświadczenia zespołu, albo z wykorzystaniem klasycznych technik operacyjnych („otwartych”) albo poprzez interwencję przezskórną pod kontrolą USG lub TK. Te techniki obrazowe pozwalają na precyzyjne określenie lokalizacji i rozmiarów zmiany, a także kontrolę opróżniania zbiornika ropy w czasie rzeczywistym. Po opróżnieniu jamy ropnia, niezależnie czy zabieg przebiegał klasycznie czy też zastosowano interwencję przezskórną, również płucze się pozostałą po ropniu jamę i zakłada dren, który utrzymuje się tak długo, aż wypływająca z drenu treść będzie zupełnie jałowa. Wyjście drenu zabezpieczone jest szwami prostymi.
Podczas zabiegu może zostać pobrana treść ropna na posiew, w celu precyzyjnego określenia czynnika etiologicznego zakażenia.

Zobacz zaufane kliniki najbliżej

Czas i przebieg rekonwalescencji

W wypadku stosunkowo niewielkich, prostych ropni, pacjent prosto z poradni może udać się do domu, pamiętając o zachowaniu higieny rany aż do całkowitego wygojenia. W wypadku ropni w jamach ciała, które zostały potraktowane operacją z pozostawieniem drenu na zewnątrz, pacjent może zostać wypuszczony do domu lub też pozostać pod opieką szpitala. Dren zwykle utrzymuje się średnio około tygodnia, aż do momentu w którym treść w drenie będzie jałowa (wolna od bakterii). Ból i inne dolegliwości towarzyszące zwykle ustępują bardzo szybko po wykonaniu drenażu, jednak niektórzy pacjenci wymagają przyjmowania leków przeciwbólowych.

Efekty po zabiegu

Drenaż ropni skórnych może pozostawić niewielką bliznę po nacięciu, jednak jest to jedynie uboczny efekt kosmetyczny. W większości przypadków ropnie goją się bardzo szybko i nie nawracają, jeżeli zostały usunięte w całości, toteż efekty leczenia są bardzo dobre. Może się jednak zdarzyć tak, iż w przypadku niecałkowitego oczyszczenia wnętrza ropnia lub pozostawienia jego torebki epitelialnej infekcja będzie się przedłużać, a ropa zbierać ponownie. Można wtedy powtórzyć procedurę, należy jednak pamiętać o jej inwazyjności.

Zalecenia po zabiegu

Podstawowym zaleceniem po wykonaniu zabiegu drenażu ropnia jest trzymanie się zaleceń odnośnie higieny rany, zmiany opatrunków na jałowe w zalecanym czasie i ewentualnej antybiotykoterapii. W warunkach szpitalnych podaż antybiotyku kontroluje personel medyczny, jednak w warunkach domowych ważne jest, aby nie pominąć dawki antybiotyku, gdyż może to sprzyjać nawrotom zakażeń i selekcji szczepów opornych. Jeżeli mimo to ponownie wystąpią objawy ogólne – gorączka, bóle, dreszcze – należy zgłosić się bezwzględnie do lekarza.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Jeżeli ropień opróżniony był całkowicie, i potraktowany – o ile to konieczne – odpowiednią antybiotykoterapią, efekt zabiegu jest trwały.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Powikłania po takim zabiegu należą do wyjątkowo rzadkich, jednak aby uniknąć powikłań przede wszystkim poinformuj lekarza kierującego i wykonującego zabieg o swoich chorobach współistniejących (np. cukrzyca – z uwagi na przedłużone i utrudnione gojenie się ran przy wysokich poziomach glikemii we krwi, zaburzenia krzepnięcia – z uwagi na ryzyko wystąpienia krwawienia w trakcie albo w niedługim czasie po zakończeniu zabiegu etc.). Lekarz powinien również wiedzieć o wcześniejszych reakcjach niepożądanych, które wystąpiły u pacjenta przy okazji innych zabiegów i które były związane z podaniem środków znieczulających lub antybiotyków.

Porozmawiaj z pacjentami na temat Nacięcie i drenaż ropnia

Możliwe powikłania po zabiegu

Powikłania po nacięciu i drenażu ropni skórnych są wyjątkowo rzadkie.
Głównym powikłaniem nie wiążącym się bezpośrednio z procedurą nacięcia i drenażu, a raczej z opóźnieniem jej wykonania, jest przebicie ropnia do głębiej leżących tkanek. Szczególnie niebezpieczne jest przebicie ropnia umiejscowionego w jamach ciała lub w okolicy twarzy – może skutkować ostrą uogólnioną reakcją zapalną i posocznicą (sepsą).
U niektórych osób po nacięciu może pojawić się bliznowiec.
Powikłania po tym zabiegu mogą być również związane bezpośrednio z przyjmowaniem przepisanego antybiotyku – mowa tutaj o różnego stopnia reakcjach alergicznych na lek, dlatego też lekarz powinien wiedzieć jeśli wcześniej u pacjenta notowano nadwrażliwość np. na penicyliny.
Podobnie, zdarza się, że w przypadku ropni drenowanych w znieczuleniu ogólnym wystąpi reakcja alergiczna na środki znieczulające, jednak na sali operacyjnej obecny jest wykwalifikowany zespół anestezjologiczny który wie, jak w takim przypadku postąpić.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Właściwie nie ma zabiegów „alternatywnych” dla nacięcia i drenażu ropnia. Małe, powierzchownie zlokalizowane ropnie mogą opróżniać się samoczynnie jeżeli okłada się je gorącymi okładami.

Atutor: Wiktoria Feret
Studentka 6 roku kierunku lekarskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Bibliografia:

1. Chirurgia – repetytorium, Wojciech Noszczyk, PZWL 2016
   
2. Antybiotykoterapia praktyczna, Danuta Dzierżanowska, Alfa-medica Press 2008
   
3. Podstawy patologii, W. Domagała, M. Chosia, E. Urasińska, wyd. PZWL
   
4. Abscess incision and drainage, Michael T. Fitch, M.D., Ph.D., David E. Manthey, M.D., Henderson D. McGinnis, M.D., Bret A. Nicks, M.D., and Manoj Pariyadath, M.D., New England Journal of Medicine, Nov 2007

Zapraszamy do skorzystania z naszej wyszukiwarki klinik, gabinetów oraz placówek medycznych znajdujących się na terenie Polski, oferujących zabieg - Nacięcie i drenaż ropnia.