Operacja przepukliny kresy białej

Kresa biała jest to pasmo łącznotkankowe znajdujące się pomiędzy dwoma mięśniami prostymi brzucha, łącząc je ze sobą tworzy wzmocnienie przedniej ściany jamy brzusznej. Niekiedy może dojść do rozejścia się włókien omawianego pasma, mamy wówczas do czynienia z tak zwaną przepukliną kresy białej inaczej zwaną rozstępem mięśni prostych brzucha. Jest to jeden z typów przepukliny brzusznej. Występuje najczęściej u mężczyzn z nadwagą. Przepuklina kresy białej dotyczy również kobiet, najczęściej rozwija się w okresie ciąży.

Charakterystyka operacji przepukliny kresy białej

Kresa biała jest to pasmo łącznotkankowe, które powstaje w wyniku krzyżowania się włókien ścięgnistych obu mięśni prostych brzucha. Położona jest po środku, pomiędzy mięśniami prostymi i rozciąga się od wyrostka mieczykowatego (dolny biegun mostka) do spojenia łonowego.

Kresa biała poprzebijana jest licznymi drobnymi naczyniami, w szczególności w okolicy nadbrzusza. W miejscach, przez które przechodzą naczynia mamy drobne otwory. Szczeliny te z czasem mogą się powiększać przez co stanowią punkty obniżonego oporu i są potencjalnym miejscem powstawania przepuklin. Inna teoria dotycząca powstawania przepuklin w kresie białej mówi, że powstają one w miejscach wrodzonego osłabienia tkanek kresy białej. Za tą teorią przemawia występowanie tego typu przepukliny u niemowląt. Zawartość przepukliny kresy białej może stanowić tłuszcz przedotrzewnowy w przepuklinach niedużego stopnia. W przepuklinach większych rozmiarów może dojść do wpuklenia otrzewnej wraz z narządami jamy brzusznej. Wówczas zawartość worka przepuklinowego może stanowić sieć (fartuch tłuszczowy przymocowany do okrężnicy, luźno położony na narządach jamy brzusznej), jelito cienkie, jelito grube, żołądek. Najgroźniejszym powikłaniem przepukliny pachwinowej jest uwięźnięcie w niej jelita z jego następczą martwicą, która prowadzi do zapalenia otrzewnej i w konsekwencji może doprowadzić do śmierci. Z tego powodu przepukliny pachwinowej nie można bagatelizować.

Przepuklina kresy białej lokalizuje się najczęściej pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. Występuje w wielu przypadkach jako zmiana mnoga.

Przepukliny kresy białej spotykamy u 3-10% populacji zwykle pomiędzy 20 a 50 rokiem życia, 3 krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Rozpoznanie stawia się na podstawie badania przedmiotowego. Pacjent zgłasza się do lekarza najczęściej z powodu dolegliwości bólowych brzucha, oraz wyczuwalnego guzka w powłokach brzucha w rzucie bólu. W trakcie badania klinicznego lekarz stara się odprowadzić guzek, dzięki czemu może ocenić wielkość wrót przepukliny (szczeliny w ścianie brzucha).
Nie w każdym przypadku rozpoznanie jest takie łatwe. Niekiedy przepuklina kresy białej daje silne objawy bólowe, mogące sugerować inną chorobę na przykład chorobę wrzodową, czy kamicę żółciową. Badaniem pomocniczym, które jest pomocne w takiej sytuacji jest USG jamy brzusznej.
Inne objawy towarzyszące przepuklinie kresy białej to:

• podłużne uwypuklenie powłok w linii środkowej brzucha o różnych rozmiarach, od wielkość ziarnka grochu po dużej wielkość guza powłok brzucha,
• przepuklina ujawnia się w czasie napinania powłok brzusznych oraz w pozycji stojącej,
• bólom mogą towarzyszyć wzdęcia, nudności, wymioty, które szczególnie nasilają się po obfitych posiłkach, a ulgę może przynieść ułożenie w pozycji półleżącej.

Czynnikiem znacznie utrudniającym rozpoznanie jest otyłość.

Leczeniem z wyboru w przepuklinie kresy białej jest operacja z użyciem siatki lub bez.

Częstość nawrotów po operacji przepukliny kresy białej bez użycia siatki stanowi 15-20%.

Korzyści wynikające z operacji przepukliny kresy białej

Pacjent poddając się operacji przepukliny kresy białej zyskuje wiele. Leczenie przepukliny przede wszystkim eliminuje ryzyko uwięźnięcia przepukliny, które jest najgroźniejszym powikłaniem choroby. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, gdyż w takim momencie może dojść do przedziurawienia jelita i zapalenia otrzewnej, które często kończy się śmiercią. W takim momencie wymagana jest operacja w trybie pilnym, która jest obarczona większym ryzykiem powikłań. Objawy uwięźnięcia przepukliny to bardzo silne bolesności jamy brzusznej, silna bolesność w rzucie samej przepukliny a także często zasinienie skóry ponad widocznym uwypukleniem.

Inne korzyści wynikające z operacji przepukliny kresy białej to zapobieganie narastaniu worka przepuklinowego, który na początku choroby może być postrzegany jedynie jako nieestetyczna deformacja, guz w okolicy przedniej powierzchni brzucha. Z czasem rozmiary takiej przepukliny mogą pogarszać jakość życia.

Poddanie się zabiegowi zmniejsza bądź całkowicie znosi dolegliwości bólowe związane z chorobą. Dzięki operacji przepukliny kresy białej można powrócić do pełnej aktywności z przed choroby.

Wskazania do operacji przepukliny kresy białej

Operacje przepukliny kresy białej przeprowadza się w dwóch trybach, jako zabieg planowy i zabieg wykonywany ze wskazań życiowych w momencie jej uwięźnięcia.

Najbardziej oczekiwaną i dającą najmniej powikłań jest operacja w trybie planowym.

Wskazaniem do przeprowadzenia operacji kresy białej w trybie planowym jest pojawienie się objawów związanych z chorobą.

Podstawowym objawem przepukliny kresy białej jest uwypuklenie w okolicy nadbrzusza w linii pośrodkowej (pomiędzy końcem mostka a pępkiem) zwiększające swoje rozmiary w trakcie kaszlu, w pozycji stojącej. W początkowym etapie przepuklina wyczuwalna jest jedynie poprzez dotyk. W późniejszym czasie dochodzi do jej widocznego uwypuklenia. Przepuklinie może również towarzyszyć ból. Dolegliwości bólowe mają różny stopień nasilenia, zależnie od wielkości przepukliny i od jej zawartości. Ból najczęściej pojawia się przy napinaniu powłok brzucha i może promieniować w stronę pleców lub ku dolnym okolicom brzucha. Mogą mu również towarzyszyć wzdęcia, nudności i wymioty.

Niekiedy przepuklina może się nie uwypuklać i dawać jedynie dolegliwości bólowe, powodując w ten sposób trudności z rozpoznaniem.

W przypadku ewidentnej przepukliny kresy białej badanie kliniczne jest wystarczającym wskazaniem do zabiegu. Rozpoznanie kresy białej w większości przypadków nie sprawia trudności i ustala się jedynie na podstawie objawów i badania palpacyjnego. W sytuacjach wątpliwych należy przeprowadzić USG przez doświadczonego ultrasonografistę.

W momencie, w którym brak objawów można odstąpić od operacji kresy białej i rozważyć samą obserwacje.

Przeciwwskazania do operacji przepukliny kresy białej

Przeciwwskazaniem do przeprowadzenia operacji przepuklin kresy białej w trybie planowym jest obecność stanu zapalnego bądź ropnego skóry lub tkanki podskórnej w okolicy przepukliny.

Przeciwwskazaniem są również choroby przebiegające z ogólnym stanem zapalnym, inne to przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych np.: Polocard, Acard, Plavix itp.

Przed operacją przepukliny kresy białej

W trakcie konsultacji przed operacją przepukliny kresy białej lekarz zbiera wywiad i bada pacjenta. Istotne jest wówczas poinformowanie doktora o wszystkich posiadanych chorobach, przyjmowanych lekach, alergiach. Osoby przyjmujące leki przeciwkrzepliwe muszą według wskazań lekarza odpowiednio odstawić je na tydzień przed zabiegiem bądź przejść na inny lek przeciwkrzepliwy o mniejszej sile działania.

Na dzień, do kilku dni przed operacją przepukliny kresy białej zlecone mogą zostać odpowiednie badania. Chirurg może zlecić również konsultacje medyczną u innego specjalisty np. kardiologa w przypadku posiadania przez pacjenta przewlekłej choroby serca.

W trakcie konsultacji ustalany jest również typ znieczulenia, któremu zostanie poddany pacjent. Przepuklina kresy białej operowana jest w dwóch rodzajach znieczulenia. W znieczuleniu miejscowym kiedy mamy do czynienia z niewielką przepukliną i mamy pewność co do braku konieczności otwierania otrzewnej oraz w znieczuleniu ogólnym w cięższych przypadkach. Jeżeli pacjent poddany jest znieczuleniu ogólnemu nie wolno mu jeść 6 godzin przed zabiegiem i pić na 2 godziny przed operacją.

Przed operacją przepukliny kresy białej tak jak przed każdym zabiegiem chirurgicznym podpisywana jest zgoda. Przed jej podpisaniem pacjent powinien zostać poinformowany przez lekarza o tym jak zabieg będzie przebiegał, jakie są konsekwencje odstąpienia od operacji i jakie są możliwe powikłania.

W przypadku operacji przepukliny kresy białej ustalone również zostaje czy zostanie wszczepiona siatka.

Przed operacją przepukliny kresy białej należy ogolić operowane miejsce.

Rodzaj znieczulenia podczas operacji przepukliny kresy białej

Operacja przepukliny kresy białej zależnie od wielkości i zawartości worka przepuklinowego operowana jest w dwóch rodzajach znieczulenia.

W przepuklinach niedużego stopnia, gdzie zawartość stanowi jedynie tłuszcz wykonywana jest zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym dzięki czemu pacjent w znacznie szybszym czasie powraca do pełnej aktywności.

W sytuacjach w których mamy do czynienia z dużymi wrotami przepukliny lub zawartość worka stanowi jelito, żołądek lub sieć operacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Jednak ten sposb znieczulenia wiąże się z dłuższym okresem hospitalizacji.

Przy wykorzystaniu metody laparoskopowej konieczne jest również znieczulenie ogólne.

Jak przebiega operacja przepukliny kresy białej?

Leczeniem z wyboru w przepuklinie kresy białej jest zabiegiem operacyjnym.

W trakcie zabiegu początkowo chirurg ostrzykuje miejsce cięcia środkiem znieczulającym. Następnie wykonuje cięcie podłużne poniżej wyrostka mieczykowatego. W zależności od wielkość przepukliny mamy różnej wielkości cięcia. W następnej kolejności zlokalizowane zostają wrota przepukliny. Jeżeli mamy do czynienia z kilkoma przepuklinami kresy białej wówczas wrota łączone są jednym cięciem. W następnym etapie zostaje wypreparowany worek przepuklinowy, który najczęściej bez otwierania odprowadza się do jamy brzusznej. W niektórych sytuacjach wymagane jest otwarcie worka wówczas zawartość zostaje odprowadzona do jamy brzusznej a nadmiar usunięty.

Na koniec zostaje odtworzona ciągłość kresy białej szwem niewchłanialnym i szyta jest osobno tkanka podskórna nićmi wchłanialnymi i skóra nićmi niewchłanialnymi. W razie ryzyka pojawienia się krwawienia w ranie zostaje umieszczony dren (gumowa lub plastikowa rurka z otworami służąca do odprowadzania płynnej treści z rany).

Na koniec rana jest przemywana, wycierana do sucha i położony zostaje na niej opatrunek.

Zależnie od od sytuacji klinicznej, na którą składają się takie czynniki jak wielkość wrót przepukliny, wiotkość tkanek, wiek pacjenta, aktywność, zawód wykonywany dobierany jest odpowiedni sposób zaopatrzenia wrót przepukliny. W przepuklinach niedużego stopnia można zastosować plastykę typu Mayo, która polega na zszyciu powłok na na tak zwaną zakładkę (jeden brzeg wrót przykrywa drugi). Jeżeli powłoki są słabe lub przepuklina miała duże rozmiary powłoki dodatkowo zostają wzmocnione siatką syntetyczną niewchłanialną lub półwchłanialną. Siatka układana jest najczęściej w przestrzeni przedotrzewnowej.

Plastykę przepukliny kresy białej z wszczepieniem siatki można również wykonać laparoskopowo.

Operacja trwa od 20min do 1h.

Czas i przebieg rekonwalescencji po operacji przepukliny kresy białej

Czas rekonwalescencji po plastyce przepukliny kresy białej i niezdolność do pracy zależna jest od typu operacji, po zabiegu z użyciem siatki czas ten to typowo 1-3 tygodnie, bez siatki 4-12 tygodni.

Dolegliwości bólowe związane z operacją w większości przypadków ustępują całkowicie w przeciągu 2-3 miesięcy, w początkowym okresie pomagają leki przeciwbólowe.

Największy dyskomfort związany z przeprowadzonym zabiegiem plastyki przepukliny kresy białej pacjent odczuwa przez pierwsze kilka dni. W tym okresie pomocne są leki przeciwbólowe. W miejscu operowanym tak jak po każdym zabiegu chirurgicznym pojawia się obrzęk, może się również pojawić zasinienie.

Należy szybko powrócić do codziennej aktywności, zbyt długie leżenie w łóżku zwiększa ryzyko powstania zakrzepów w naczyniach, co może być śmiertelnym powikłaniem.

Należy codziennie zmieniać opatrunek, ranę przemywać preparatami dezynfekującymi do skóry np.: skinsept, octenisept, czy zwykłym mydłem z wodą. Należy pamiętać, żeby ranę wycierać do sucha przed założeniem opatrunku. Kąpiel w wannie i moczenie rany jest niewskazane, najlepiej myć się pod prysznicem.

Dren, który był umieszczony w ranie z powodu możliwości krwawienia zostaje usunięty przez chirurga w pierwszych dobach po operacji.

Szwy na skórze utrzymywane są przez 7-10 dni. Po ściągnięciu szwów można stosować preparaty na blizny, szczególnie dobre efekty dają maści i plastry silikonowe.

Należy stosować się do zaleceń lekarza, zgłaszać się na umówione kontrole.

W okresie 4 - 12 tygodni od zabiegu należy nosić specjalny brzuszny pas przepuklinowy.

W przypadku pojawienia się krwawienia, znacznego nasilenia obrzęku, gorączki, uporczywego bólu, trudności w oddawaniu moczu, wycieku treści ropnej z rany należy zgłosić się do lekarza operującego lub innego chirurga jeżeli nie ma innej możliwości.

Efekty po operacji przepukliny kresy białej

Operacja przepukliny kresy białej przeprowadzona z użyciem siatki daje o wiele rzadziej nawroty niż operacje bez jej użycia.

Wielkość blizny zależy od wielkości przepukliny.

Należy również pamiętać, że blizna w ludzkim organizmie tworzy się od pół roku do roku czasu, dopiero po tym okresie można w pełni ocenić efekt pracy chirurga.

Zalecenia po operacji przepukliny kresy białej

• codzienna zmiana opatrunku,
• zakaz stosowania leków przeciwkrzepliwych w pierwszych dobach po operacji np.: Polocar, Acard,
• w razie dolegliwości bólowych doustne leki przeciwbólowe np.: Paracetamol, Ketonal, Pyralgin,
• pierwsza kontrola pooperacyjna i usuniecie szwów po 7 do 10 dniach po operacji,
• szybki powrót do codziennej aktywności, co znacznie przyśpiesza rekonwalescencję,
• przez pierwsze cztery tygodnie po operacji przepukliny należy ograniczyć dźwiganie,
• stosowanie pasa przepuklinowego w okresie 2 msc od zabiegu,
• do pracy fizycznej pacjent może powrócić kilka tygodni po zabiegu,
• zakaz dźwigania ciężarów powyżej 5 kg przez okres do pół roku po zabiegu operacyjnym.

Jak długo utrzymują się efekty po operacji przepukliny kresy białej?

Efekty operacji przepukliny kresy białej mogą się utrzymywać do końca życia.

Pooperacyjna częstość nawrotów pierwotnej przepukliny kresy białej waha się od 1% w operacjach z użyciem siatek do nawet 20% bez ich zastosowania.

Jak uniknąć powikłań po operacji przepukliny kresy białej?

Jak w trakcie każdego leczeniu tak i w operacji kresy białej najważniejsze jest stosowanie się do zaleceń lekarza. Każdy pacjent traktowany jest indywidualnie, dla każdego mogą być wymagane odrębne zalecenia.

Ogólne zasady, które należy stosować celem uniknięcia powikłań to zakaz dźwigania w pierwszym okresie po operacji.Maksymalnie 5 kg od 3 miesięcy do pół roku od operacji przepukliny kresy białej.

Zakaz pracy fizycznej przez pierwsze kilka tygodni.

Stosowanie pasa przepuklinowego przez okres 2 miesięcy od zabiegu.

Po operacji należy również szybko powrócić do aktywności i nie leżeć w łóżku gdyż grozi to pojawieniem się problemów zakrzepowych.

Możliwe powikłania po operacji przepukliny kresy białej

Jak każdy zabieg tak i plastyka przepukliny kresy białej obarczona jest pewnym ryzykiem powikłań.

• uszkodzenie naczyń mogące dawać krwiaka lub krwawienie pooperacyjne, które może wymagać ponownej operacji,
• uszkodzenie nerwów znajdujących się w sąsiedztwie przepukliny kresy białej przez co dochodzi do zaburzeń czucia na skórze w pobliżu wykonanego zabiegu, może też dojść do przeczulicy skóry w okolicy kilkunastu centymetrów od cięcia skórnego,
• pojawienie się zbiorników surowiczych,
• zakażenie rany pooperacyjnej, zakażenie siatki (wymaga usunięcia), ropnie wewnątrz jamy brzusznej,
• uszkodzenie narządów jamy brzusznej w trakcie operacji (jelit, pęcherza moczowego)
• nawrót przepukliny kresy białej,
• nieestetyczna blizna pooperacyjne,
• powstanie bliznowca,
• przewlekły ból pooperacyjny.

Polecane zabiegi dodatkowe po operacji przepukliny kresy białej

W zasadzie po operacji przepukliny kresy białej nie są wymagane żadne zabiegi. Pacjentom zalecane jest samodzielne zwiększanie wysiłku po około 2 tygodniach od operacji.

Pacjenci mający problemy z samodzielnym podjęciem wysiłku mogą zostać skierowani na ćwiczenia do rehabilitanta.

Niekiedy w sytuacji utrzymywania się obrzęku w okolicy operowanej można zastosować masaż limfatyczny.

Operacja przepukliny kresy białej w ramach NFZ

Operacja przepukliny kresy białej znajduje się w wykazie zabiegów refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Czas oczekiwania na zabieg w NFZ wynosi co najmniej kilka miesięcy.

lek. med. Piotr Bargiel

Bibliografia:
K. Bielecki, M.Krwaczyk “Zalecenia Zarządu Głównego TChP w postępowaniu dianostyczno- leczniczym w wybranych chorobach chirurgicznych”; 2012; Standardy Medyczne w Praktyce; s.62
J. Szmidt i J. Kużdżała “Podstawy chirurgii”; Kraków 2010; wyd. Medycyna Praktyczna tom II; s. 1131-1132;
M. Śliwiński i W. Rudowskiego “Chirurgia kliniczna u operacyjna” PZWL; Warszawa 1985; tom III, cz. 2; s. 445-447