Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej

Zaćma jest chorobą w której dochodzi do zmętnienia soczewki oka. Jest to powszechna choroba, obecnie najczęstsza przyczyna ślepoty. Występuje u ponad 20 milionów osób na świecie.

Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej - charakterystyka

Soczewka to bezbarwna struktura otoczona torebką, która położona jest między tęczówką a ciałem szklistym. Do jej prawidłowego funkcjonowania potrzebna jest dobra przezierność, która jest zaburzona w przebiegu zaćmy.

Podział zaćmy:

• zaćma wrodzona – występuje u noworodków wskutek zaburzeń genetycznych, metabolicznych, pasożytniczych
• zaćma starcza – najczęstsza postać, związana z wiekiem
• zaćma pourazowa – występuje u osób po urazach gałki ocznej w wyniku wypadków komunikacyjnych z urazem mechanicznym, obecnością ciała obcego, uszkodzeń chemicznych, porażenia prądem elektrycznym, uszkodzenia przez promieniowanie jonizujące, podczerwone i mikrofalowe
• zaćmy endokrynne – cukrzycowa i tężyczkowa
• zaćma toksyczna – związana z zatruciami metalami ciężkimi, ich solami i innymi związkami chemicznymi
• zaćma polekowa – po lekach zwężających źrenicę, glikokortykosteroidach, sulfonamidach
• zaćma powikłana – występuje wtórnie do chorób przewlekłych, np. zapalenia błony naczyniowej, jaskry, odwarstwienia siatkówki itp.
• zaćma wtórna – jako powikłanie po zewnątrztorebkowym, niedokładnym usunięciu zaćmy.

Zaćma starcza jest najczęstszą przyczyną zmętnienia soczewki. Jej początki mogą występować już po 40 roku życia, natomiast zwykle ujawnia się po 50-60 roku życia.

Fakoemulsyfikacja jest nowoczesną metodą, która polega na rozdrobnieniu (emulsyfikacji) jądra soczewki pod wpływem wibracji ultradźwiękowej i odessaniu mas soczewkowych. Technika nazywana jest zewnątrztorebkową ze względu na pozostawienie własnej torebki soczewki, która pełni funkcję stabilizującą dla sztucznej soczewki wszczepionej. Taka soczewka nazywa się tylnokomorową w odróżnieniu od przedniokomorowej, która wszczepiana jest przed tęczówkę. Nowa soczewka jest dopasowywana do chorego. Wyliczana jest jej moc łamiąca, aby uzyskać oko miarowe uwzględniając ewentualne wady w postaci krótkowzroczności czy nadwzroczności. Wymieniamy następujące rodzaje soczewek wewnątrzgałkowych tylnokomorowych:

• soczewki jednoogniskowe – należą do najczęściej używanego typu soczewek. Umożliwiają dobre widzenie dali, natomiast dobre widzenie bliży, czyli czytanie książek, korzystanie z telefonu czy komputera, musi być uzupełnione okularami. Tego typu soczewki są standardowo wszczepiane w zabiegach w publicznych ośrodkach, ponieważ jako jedyne są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
• soczewki wieloogniskowe – pozwala uzyskać dobre widzenie zarówno do dali jak i do bliży, bez dodatkowej korekcji okularowej. Jest związana z dodatkowym kosztem, natomiast znacznie podnosi komfort widzenia pacjenta.
• soczewki toryczne – są wszczepiane u pacjentów, którzy oprócz zaćmy cierpią na astygmatyzm, który korygowany jest przez odpowiedni kształt soczewki. Najnowocześniejsze soczewki tego typu są również wieloogniskowymi, co zapewnia dobre widzenie dali, bliży oraz pośrednie osobom z astygmatyzmem bez konieczności korzystania z okularów.

Oko z wszczepioną soczewką sztuczną, nie mające możliwości akomodacji, wymaga dodatkowej korekcji okularowej do patrzenia do bliży. Czasami jednak pacjenci, szczególnie krótkowzroczni, wybierają komfortowe widzenie bliży bez korekcji. U takich pacjentów stosuje się silniejsze soczewki wewnątrzgałkowe. Aby jednak wyraźnie widzieć przedmioty położone daleko należy stosować okulary z soczewkami rozpraszającymi, czyli takie, które typowo noszą chorzy z krótkowzrocznością. Sytuacja ta nie dotyczy jednak pacjentów z wszczepionymi soczewkami wieloogniskowymi, które pozwalają na ostre widzenie zarówno do dali jak i do bliży bez dodatkowej korekcji okularowej.

Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej - korzyści

Celem operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji jest usunięcie zmętniałej soczewki i zastąpienie jej soczewką wewnątrzgałkową. Zabieg ten prowadzi do poprawienia funkcji wzrokowych pacjenta. Fakoemulsyfikacja stała się w ostatnich latach preferowaną metodą usuwania zaćmy. Małe nacięcie zapewnia większe bezpieczeństwo operacji. Sam zabieg przebiega względnie szybko, a pacjent nie doświadcza pooperacyjnych problemów związanych z nieszczelnością rany czy pooperacyjnym astygmatyzmem, tak częstych w starszych technikach. Jedyną wadą metody fakoemulsyfikacji jest to, że wymaga ona skomplikowanej aparatury oraz sporych umiejętności operatora. Tego typu zabieg jest jednak przeprowadzany obecnie w większości ośrodków okulistycznych w Polsce, dzięki czemu dostępność do zabiegu rośnie.

Wskazania do wykonania zabiegu

Najpowszechniejszym wskazaniem jest pogorszenie funkcji wzrokowych spowodowanych zmętnieniem soczewki własnej. Do objawów zaćmy należą: zamglenie obrazu, zamazanie kolorów, spadek ostrości wzroku, nadwrażliwość na jasne światło, obraz halo wokół źródeł światła czy uczucie złego doboru okularów korekcyjnych. Choroba rozwija się wolno przez co wielu pacjentów nie ma poczucia choroby na samym jej początku.

Inne wskazania okulistyczne do usunięcia soczewki obejmują jaskrę fakomorficzną i fakolityczną, a także sytuacje, w których podwinięta soczewka powoduje jaskrę z zamkniętym kątem przesączania. Usunięcie zaćmy może być także niezbędne w celu obserwacji dna oka w niektórych chorobach przewlekłych. W oczach ślepych, w sytuacji, gdy soczewka własna jest biała, można zdecydować się na jej usunięcie dla poprawy efektu kosmetycznego. Podczas operacji zaćmy można zastosować zmodyfikowane pierścienie torebkowe dla zamaskowania ubytków tęczówki, które mogą wystąpić w powikłaniu zapalenia tęczówki. Jedną z największych zalet tej metody jest bardzo skromny zakres przeciwwskazań dyskwalifikujących pacjenta z operacji. Chorzy, którzy przez towarzyszące choroby przewlekłe nie mogli zostać w pełni bezpiecznie znieczuleni ogólnie, obecnie dzięki szybkiemu zabiegowi w znieczuleniu miejscowym mogą cieszyć się „nowym” wzrokiem.

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu

Tak jak przy każdym zabiegu, przeciwwskazaniem jest bardzo zły stan zdrowia. Do okulistycznych przeciwwskazań wykonania zabiegu należą choroby rogówki, nowotwory gałki ocznej, jaskra niekontrolowana i dokonana, zapalenie naczyniówki, zwyrodnienie plamki, odwarstwienie siatkówki, zanik nerwu wzrokowego. Pacjent u którego zostanie zdiagnozowana zaćma i który zostanie wstępnie zakwalifikowany do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej, jest kierowany dalej na szczegółowe badanie okulistyczne. Ważne jest wykluczenie innych chorób mogących być przyczyną utraty ostrości wzroku.

Przed zabiegiem pacjent powinien zgłosić się do swojego lekarza rodzinnego, aby uzyskać obraz ogólnego stanu zdrowia. Lekarz zwróci szczególną uwagę na diagnostykę układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Należy pamiętać jednak, że zabieg operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej jest zabiegiem krótkim, przeprowadzanym w znieczuleniu miejscowym, a co za tym idzie dużo bezpieczniejszym niż zabiegi w znieczuleniu ogólnym. Dzięki postępowi technologii coraz mniej pacjentów nie może zostać zakwalifikowanych do zabiegu usunięcia zaćmy metodą emulsyfikacji.

Przed zabiegiem

Przed każdym zabiegiem planowym wcześniej oceniany jest stan zdrowia chorego. Oprócz ocenienia ogólnego stanu zdrowia, pacjent wymaga szczegółowego badania okulistycznego. Do przeprowadzonych badań należą: ocena ostrości wzroku, test zasłaniania, ocena odruchów źrenicznych, a także badanie kolejnych elementów oka (rogówki, odcinka przedniego, soczewki, dna oka).

Podczas zabiegu operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji wszczepiana jest odpowiednia soczewka sztuczna zastępująca soczewkę własną. Aby dokładnie dopasować moc wszczepianej soczewki pacjent musi być poddany badaniu biometrycznemu. Jest to badanie o tyle istotne, że odpowiedni wybór soczewki wszczepianej w dominującej części decyduje o końcowym efekcie zabiegu. W najprostszej postaci badanie obejmuje dwie składowe: keratometrię i długość osiową. Keratometria to badanie określające krzywiznę przedniej części rogówki i jest wyrażona w dioptriach lub milimetrach promienia krzywizny. Długość osiowa określa nam długość gałki ocznej.

Na około tydzień przed zabiegiem pacjent powinien odstawić leki zmniejszające krzepliwość krwi po konsultacji z lekarzem zlecającym ich przyjmowanie.

W dniu zabiegu pacjent powinien zjeść śniadanie i przyjąć leki typowo brane rano.

Rodzaj znieczulenia

Większość zabiegów usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji wykonuje się obecnie w znieczuleniu miejscowym z zachowaniem świadomości pacjenta. Znieczulenie ogólne jest stosowane u dzieci i niemowląt, pacjentów młodych, otępiałych, z padaczką, drżeniem głowy oraz z upośledzeniem umysłowym. Powszechnie stosowane znieczulenie miejscowe ma wiele zalet. Zabieg taki przeprowadzany jest w trybie jednodniowym, dzięki czemu pacjent zostaje przyjęty i wypisany tego samego dnia. Znieczulenie miejscowe nie ma także tylu przeciwwskazań dotyczących towarzyszących chorób przewlekłych na które cierpi wielu starszych pacjentów. Podczas stosowania znieczulenia miejscowego można dodatkowo zastosować doustne lub dożylne środki uspokajające. Wyróżnia się kilka technik znieczulenia miejscowego: znieczulenie pod torebkę Tenona, znieczulenie okołogałkowe oraz znieczulenie kroplowe. Najczęściej spotykane jest znieczulenie kroplowe, natomiast dobór odpowiedniego rodzaju anestezji należy do lekarza operującego.

Jak przebiega zabieg?

Przed samym zabiegiem następuje znieczulenie pacjenta i dezynfekcja pola operacyjnego. Do worka spojówkowego wkraplany jest lek miejscowo znieczulający. Następuje dezynfekcja powieki i oka przez 5% roztwór jodyny. Przygotowywane jest pole operacyjne poprzez oklejenie powiek folią chirurgiczną.

Pierwszym krokiem jest wykonanie 2-3 mm nacięcia w rogówce przez które będzie wprowadzone narzędzie do fakoemulsyfikacji. Zmętniała soczewka jest rozdrabniania ultradźwiękami przy użyciu fakoemulsyfikatora. Rozbite kawałki zostają zaaspirowane przy pomocy podciśnienia wytworzonego przez fakoemulsyfikator. Na miejsce usuniętej soczewki zostaje wszczepiona odpowiednia soczewka sztuczna-w tym przypadku soczewka toryczna, która jednocześnie koryguje wady związane z nieprawidłową krzywizną rogówki lub soczewki oka. Sztuczną elastyczną soczewkę zwija się, a następnie wprowadza do iniektora by przez wykonane wcześniej mikronacięcie wstrzyknąć ją do oka. Rana zostaje uszczelniona poprzez podanie soli fizjologicznej dzięki czemu nie wymaga zakładania szwów co znacznie zwiększa komfort chorego.

Czas i przebieg rekonwalescencji

Cały zabieg trwa najczęściej od kilkunastu do dwudziestu minut. Po jego zakończeniu pacjent pozostaje w szpitalu jeszcze kilka godzin, a następnie jest wypisywany do domu. Chory zgłasza się na kontrolę kolejnego dnia, a już po 2 dniach może wrócić do codziennych obowiązków. Powrót do pracy jest wskazany maksymalnie do tygodnia po zabiegu, a po kilku tygodniach wzrok jest już w pełni ustabilizowany.

Efekty po zabiegu

Już w dzień po zabiegu pacjent zauważa poprawę wzroku. Obraz staje się wyraźniejszy, o pełniejszych barwach. Soczewka po operacji jest pozbawiona wszelkich wad związanych z jej zmętnieniem. Widzenie w punkcie dobrego widzenia, który dla zdrowego oka znajduje się około 25 cm od oka, staje się ostre. Soczewka wewnątrzgałkowa nie posiada natomiast zdolności akomodacji zatem pacjentowi po operacji pogarsza się zdolność ostrego widzenia zarówno w ekstremalnej dali jak i bliży. Jest to jednak korygowane przy pomocy okularów a komfort widzenia jest znacznie poprawiony.

Zalecenia po zabiegu

Po zabiegu pacjent dostaje indywidualne zalecenia od lekarza, których należy bezwzględnie przestrzegać z troski o własne zdrowie i jakość wzroku po operacji. Bezpośrednio po zabiegu nie należy trzeć oka operowanego i radzi się unikać jakichkolwiek ingerencji przy opatrunku. Następnego dnia po zabiegu, po kontroli u lekarza, można wrócić do codziennych czynności związanych z patrzeniem, takich jak czytanie książki czy gazety lub oglądanie telewizji, początkowo jednak po kilka minut, stopniowo wydłużając ten czas. W dzień po zabiegu nie należy prowadzić samochodu. Przez kilka dni po zabiegu oko może być podrażnione, łzawiące, mogą wystąpić efekt halo lub olśnienia, jednak są to objawy ustępujące z czasem. Typowo zaleca się unikać ciężkich czynności fizycznych do 2 tygodni po zabiegu, natomiast powrót do pracy wskazany jest w ciągu tygodnia od zabiegu.

Jak długo utrzymują się efekty po zabiegu?

Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej pozbawia pacjenta zmienionej chorobowo soczewki, zastępując ją odpowiednio dobraną soczewką sztuczną. Dzięki takiemu zabiegowi efekt jest trwały. Zdarza się jednak, że mimo wszelkich środków ostrożności powstanie zaćma wtórna, w której torebka tylna soczewki staje się zamglona. W takim przypadku lekarz przeprowadza zabieg przy użyciu lasera YAG, aby przywrócić prawidłową przezierność.

Jak uniknąć powikłań po zabiegu?

Aby uzyskać pełny sukces zabiegu, ważne jest przestrzeganie kilku zasad. Najważniejsze jest dokładne zrozumienie zaleceń lekarza. Już w dzień po zabiegu wskazane jest motywować swój wzrok, koncentrując go na przedmiotach położonych zarówno daleko jak i blisko. Przez pierwsze dni mózg uczy się współpracy z nowo wszczepioną soczewką. Im większa aktywność operowanego oka tym lepsze i szybsze będą efekty.

Tuż po zabiegu należy unikać pocierania oka, silnego jego zaciskania podczas kaszlu czy kichania, a ewentualną wydzielinę pojawiającą się w kolejnych dniach należy delikatnie usunąć czystym gazikiem zwilżonym solą fizjologiczną. Może się zdarzyć, że mimo starannego przeprowadzenia zabiegu i solennego przestrzegania zaleceń okulisty powstanie zaćma wtórna, czyli zmętnienie tylnej torby soczewki. W takim wypadku koniecznym będzie przeprowadzenie krótkiego zabiegu w warunkach ambulatoryjnych. Przy pomocy lasera YAG lekarz usunie chorą część torby soczewki. Cała procedura trwa mniej niż 5 minut i jest bezbolesna.

Możliwe powikłania po zabiegu

Każdy zabieg jest obarczony ryzykiem powikłań i żaden lekarz nie jest w stanie zagwarantować pełnego sukcesu. Nawet mimo podjętych wszelkich środków ostrożności i dopasowania operacji do stanu zdrowia pacjenta, mogą pojawić się powikłania.

W przypadku operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji rzadko dochodzi do powikłań dzięki technice małego cięcia, nowoczesnej aparatury i doświadczeniu chirurga. Powikłania, które mogą wystąpić a trakcie oraz po operacji to zapalenie wnętrza gałki ocznej, krwotoki, przesunięcie sztucznej soczewki, zmętnienie torebki tylnej, obrzęk plamki, odwarstwienie siatkówki, zmiany krzywizny rogówki, zła siła wszczepionej soczewki, jaskra oraz wzrost ciśnienia śródgałkowego. Większość powikłań jest jednak możliwa do szybkiej kontroli i nie niesie za sobą długotrwałych zmian.

Polecane zabiegi dodatkowe po zabiegu

Dość często zaćma zajmuje zarówno oko prawe jak i lewe. Nie ma jednak możliwości przeprowadzenia operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej jednocześnie na obojgu oczach. Zabieg jest wykonywany najpierw na oku gorzej widzącym, a drugie oko może zostać zoperowane po kilku tygodniach.

Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej w ramach NFZ

Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej jest zabiegiem refundowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Czas oczekiwania zależy od ośrodka i wynosi od roku nawet do 4 lat. Wprowadzona dyrektywa unijna o leczeniu transgranicznym umożliwia także poddanie się zabiegowi w ośrodkach czeskich czy niemieckich. Pacjent, który zdecyduje się na tego typu leczenie opłaca zabieg w szpitalu zagranicznym, a po powrocie do Polski składa wniosek o refundację do NFZ. Alternatywą dla leczenia refundowanego są prywatne ośrodki.

Autor: lek. Olga Klinke

Bibliografia:
Spaeth G., Danesh-Meyer H., Goldberg I., Kampik A., Chirurgia okulistyczna, red. wyd. pol. J. Szaflik, J. Izdebska, Wrocław: Edra Urban & Partner, 2016; Kanski J., Bowling B., Okulistyka kliniczna, red. wyd. pol. J. Szaflik, J. Izdebska, Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2013; Niżankowska M., Podstawy okulistyki, Wrocław: Volumed, 2000; Palacz O., Zarys podstawowych problemów współczesnej okulistyki, Szczecin: Wydawnictwo Pomorskiej Akademii Medycznej, 2003; Chang A, Fridberg A, Kugelberg M., Eur J Ophthalmol. 2016 May 31:0. doi: 10.5301/ejo.5000813

Zapoznaj się z innymi metodami leczenia zaćmy:

• Operacja zaćmy bez wszczepienia soczewki
• Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki asferycznej
• Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki asferycznej z filtrem światła niebieskiego
• Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki pseudoakomodacyjnej
• Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki pseudoakomodacyjnej torycznej
• Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki torycznej
• Operacja zaćmy podwichniętej metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem pierścienia stabilizującego
• Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki multifokalnej
• Operacja zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki multifokalnej torycznej
• Operacja zaćmy powikłanej w oku z brakiem tęczówki
• Operacja zaćmy z wszczepieniem soczewki twardej
• Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki twardej z równoczasową trabekulektomią
• Operacja jednoczesna zaćmy i jaskry z wszczepieniem soczewki zwijalnej z równoczasową trabekulektomią